Dica do autor: Em lactentes muito pequenos (especialmente <6 meses) a abordagem de convulsão em contexto de febre tem que ser mais cautelosa. O que separa o joio do trigo é a possibilidade de infecção do sistema nervoso central: recém-nascidos e lactentes não apresentam os sinais meníngeos clássicos com a mesma frequência que crianças maiores, por isso a ausência de sinais de irritação meníngea não nos deixa confortáveis. Além disso, convulsão tônico-clônica generalizada em vigência de febre em um bebê <6 meses configura situação em que a punção lombar deve ser fortemente considerada para excluir meningite ou outras infecções do SNC, sobretudo quando não há foco infeccioso claro. Tomografia computadorizada não é rotina em convulsão febril, exceto se houver suspeita de lesão estrutural focal, trauma ou sinais de hipertensão intracraniana ou se for necessário antes da punção lombar por risco de herniação. No manejo agudo das crises, benzodiazepínicos são a primeira linha para cessar convulsão; fenobarbital é alternativa quando benzodiazepínicos e outros anticonvulsivantes não controlam o quadro ou quando há necessidade de terapia de manutenção, mas não é preferível como fármaco de primeiro resgate. O pulo do gato na prática é: em lactente <6 meses com convulsão e febre sem foco, considere punção lombar — bater o olho e saber que não dá pra relaxar só porque não tem Kernig/Brudzinski.

Alternativa A: CORRETA. Em lactente de 4 meses, com febre e convulsão generalizada sem foco etiológico claro, há indicação de exame de líquor (citologia, bioquímica e cultura). A ideia é excluir meningite ou outra infecção do SNC, que pode apresentar quadro pouco típico em bebês. A decisão se fortalece quando não há diagnóstico etiológico definido e a idade é baixa — nesse cenário a punção lombar é uma investigação necessária na maioria das situações.

Alternativa B: INCORRETA. Tomografia de crânio não é exame de primeira linha para todo episódio de convulsão febril. Está indicada quando há suspeita de processo intracraniano focal, trauma, sinais de hipertensão intracraniana, déficit neurológico focal persistente ou antes da punção lombar se houver risco de herniação. No caso descrito — convulsão generalizada em lactente febril sem sinais focais — a TC não é obrigatória imediatamente.

Alternativa C: INCORRETA. Benzodiazepínicos (por exemplo, midazolam, lorazepam) são a primeira linha no controle agudo de crise convulsiva. Fenobarbital pode ser usado como segunda linha ou em regimes de manutenção em alguns contextos, mas não é preferível ao benzodiazepínico como droga de resgate inicial. Ou seja: o benzodiazepínico é o pulo do gato para parar a crise rapidamente.

Alternativa D: INCORRETA. A ausência de sinais de Kernig e Brudzinski não afasta meningite em lactentes. Bebês frequentemente não manifestam sinais meníngeos clássicos por imaturidade das respostas. Por isso, na avaliação de lactentes com febre e convulsão, não podemos confiar apenas na ausência desses sinais para descartar infecção do SNC.

Alternativa E: INCORRETA. Não se pode presumir que seja apenas convulsão febril típica e aguardar sem intervenção. Convulsão febril clássica ocorre mais tipicamente entre 6 meses e 5 anos; abaixo de 6 meses a probabilidade de uma causa séria é maior e exige investigação ativa — principalmente líquor — antes de rotular como benigno. No fim das contas, este caso não reúne características que permitam “esperar e observar” sem investigar.

Resposta: Alternativa A