Dica do autor: O pulo do gato na artrite reumatoide é começar terapia modificadora do curso da doença cedo — não ficar enrolando com só anti-inflamatório e corticoide. A estratégia atual é “treat to target”: mirar em remissão ou pelo menos em baixa atividade, usar um DARMD de forma precoce (o metotrexato é o âncora na maioria dos casos) e utilizar corticoide em baixa dose só como ponte enquanto o DARMD começa a fazer efeito. Escolher e ajustar terapia depende da gravidade, comorbidades e riscos (monitorização laboratorial é obrigatória: hemograma, função hepática e renal, e rastreio de infecções relevantes antes de biológicos). Se houver resposta insuficiente ao DARMD inicial, pensa-se em combinação de DARMDs ou terapia biológica/tsDMARD conforme evolução. No fim das contas, o objetivo é controlar inflamação estrutural e clínica, minimizando o uso crônico de corticoide por conta dos efeitos adversos.

Alternativa A: CORRETA. Associar um modificador do curso da doença é a conduta mais atual diante de atividade inflamatória persistente após tentativa apenas com AINE e corticoide. O metotrexato é o agente de escolha inicial na maioria dos pacientes (começar em dose semanal, aumentar conforme tolerância até dose eficaz, com suplementação de ácido fólico e monitorização laboratorial). Outras opções incluem leflunomida, sulfassalazina e hidroxicloroquina, ou combinações quando indicado; biológicos/tsDMARDs ficam para falha ou indicação específica. Corticoide deve ser usado como ponte, não como terapia de manutenção em doses elevadas.

Alternativa B: INCORRETA. Azatioprina pode ter atividade imunossupressora, mas não é escolha de primeira linha para iniciar em artrite reumatoide rotineiramente. Tem perfil de eficácia inferior ao metotrexato para a maioria dos pacientes e mais toxicidade hematológica/infecções; é considerada em situações muito específicas ou quando outras opções são contraindicadas.

Alternativa C: INCORRETA. Hidroxicloroquina pode entrar no arsenal como DARMD, especialmente em formas leves ou em combinação (ex.: terapia tripla), mas isoladamente e como primeira mudança após três meses de doença ativa ela é menos potente que o metotrexato. Ou seja, pode ser parte do plano, mas não é a escolha preferencial isolada quando há atividade inflamatória persistente.

Alternativa D: INCORRETA. Aumentar a dose do corticosteroide melhora sintomas no curto prazo, mas não é estratégia adequada para controle a longo prazo nem altera curso estrutural da doença; além disso, maiores doses por tempo prolongado causam danos sistêmicos importantes. O uso racional é em baixa dose como ponte até o DARMD fazer efeito.

Alternativa E: INCORRETA. Sulfassalazina é um DARMD válido e pode ser utilizada, inclusive em esquemas combinados, mas entrar com sulfassalazina em monoterapia na dose citada não é necessariamente a melhor ou mais atual conduta inicial quando o cenário pede um DARMD — o raciocínio atual prioriza o metotrexato como primeiro passo salvo contraindicação. Além disso, a escolha de droga e posologia deve considerar eficácia, velocidade de início de ação e perfil de segurança do paciente.

Resposta: Alternativa A