Dica do autor: Quando o paciente idoso apresenta alteração aguda do comportamento — início nas últimas horas/dias, curso flutuante, desorientação no tempo/espaço, prejuízo da atenção e percepção (alucinações visuais) — o diagnóstico que bate o olho é delirium (delirium agudo). O delirium é uma síndrome geralmente causada por um fator precipitante agudo em olho: infecções, alterações hidroeletrolíticas, fármacos, hipóxia, entre outros. No idoso, infecção do trato urinário é causa clássica e comum. O pulo do gato no manejo é: primeiro, identificar e tratar a causa de base (no caso, investigar e tratar infecção urinária, corrigir desequilíbrios, revisar medicações), e paralelamente adotar medidas não farmacológicas (ambiente calmo, reorientação, sono adequado, hidratação, óculos/audição se necessário). Quando há risco imediato de lesão para o paciente ou equipe por agitação, psicose ou sofrimento intenso, a medicação pode ser necessária. Nesses casos, neurolépticos (antipsicóticos), em doses baixas e monitoradas, são a escolha usual no idoso para controlar a agitação e as alucinações; benzodiazepínicos, salvo exceções (abstinência de álcool/benzodiazepínicos), tendem a piorar o quadro confusional e aumentar o risco de quedas e depressão respiratória. No fim das contas, trate a causa, privilegie medidas não farmacológicas e use antipsicóticos com parcimônia quando indispensável. Fique ligado também para riscos: prolongamento do intervalo QT, efeitos extrapiramidais e aumento de mortalidade em pacientes com demência — por isso a escolha e a monitorização devem ser criteriosas.

Alternativa A: INCORRETA. "Demência / Neurolépticos." A apresentação descrita é aguda (dias), com curso flutuante, alteração da atenção e alucinações visuais — quadro típico de delirium, não de demência. Demência é um declínio cognitivo crônico e insidioso; episódios agudos de confusão em portadores de demência são na verdade delirium sobreposto. Embora neurolépticos possam, em situações selecionadas, ser usados para manejar sintomas comportamentais em demência, dizer que o diagnóstico é demência aqui é equivocado: a síndrome é aguda e potencialmente reversível, ou seja, delirium.

Alternativa B: INCORRETA. "Depressão / Antidepressivos." Depressão em idoso costuma ter curso subagudo a crônico, com sinais vegetativos, tristeza, apatia e, às vezes, queixas cognitivas, mas raramente apresenta desorientação aguda, alucinações visuais e febre. Além disso, antidepressivos não resolvem, em curto prazo, um quadro de agitação delirante e não tratam uma infecção aguda. Iniciar antidepressivo em um quadro assim seria inadequado e sem efeito imediato.

Alternativa C: INCORRETA. "Delirium / Benzodiazepínicos." O diagnóstico correto (delirium) está certo, mas o tratamento farmacológico proposto é perigoso na maioria dos casos. Benzodiazepínicos tendem a piorar a confusão em idosos, aumentar risco de quedas e prolongar delirium. A exceção é quando o delirium decorre de abstinência de álcool ou benzodiazepínicos, aí sim eles são indicados. No caso clínico, há sinal claro de infecção, então benzodiazepínicos seriam a escolha errada.

Alternativa D: INCORRETA. "Demência / Benzodiazepínicos." Dupla errada: o diagnóstico agudo não é demência, e benzodiazepínicos são geralmente contraindicados em idosos com confusão aguda por poderem agravar o quadro. Além disso, benzodiazepínicos não tratam a causa subjacente e têm efeito sedativo que pode ocultar sinais clínicos importantes.

Alternativa E: CORRETA. "Delirium / Neurolépticos." Esta é a melhor opção entre as apresentadas. O quadro descrito é um delirium hiperativo (agitação, agressividade, alucinações visuais, desorientação) provavelmente precipitado por infecção urinária. O manejo prioritário é tratar a causa (antibiótico adequado, correção de distúrbios metabólicos), aplicar medidas não farmacológicas e, se necessário para conter risco de autoagressão ou agressão, utilizar antipsicóticos em doses baixas (p. ex. haloperidol em baixas doses ou antipsicóticos atípicos conforme tolerância), com monitorização cardíaca e para efeitos adversos. Lembre-se: benzodiazepínicos só em situações específicas (abstinência) — portanto, neurolépticos é a escolha prática aqui.

Resposta: Alternativa E