Dica do autor: Na avaliação de um recém‑nascido 46,XY com genitália ambígua o pulo do gato é distinguir causas que cursam com exposição androgênica excessiva (ex.: CAH em 46,XX) das que cursam com falha na ação/produção de andrógenos ou com mistura de tecidos gonadais. Dois exames são centrais: a cariotipagem (já temos 46,XY) e a avaliação hormonal (testosterona, DHT, relação T/DHT, 17‑OH progesterona, AMH). A deficiência de 5α‑redutase causa redução na conversão de testosterona em DHT: no RN há genitalia ambígua com micropênis, hipospádia perineal e bolsas escrotais que podem parecer atípicas; testes geralmente presentes (às vezes não palpáveis por localização inguinal) e, ao longo da puberdade, virilização marcada. Já o DSD ovotesticular (hermafroditismo verdadeiro) decorre da presença de tecido ovárico e testicular no mesmo indivíduo, o que leva a variabilidade enorme da genitália externa — desde leve ambiguidade até fenótipo quase feminino ou masculino — e à possibilidade de não palpar gonadas dependendo da sua posição. CAH por 21‑hidroxilase é uma causa clássica de genitália virilizada, mas exclusivamente em pacientes 46,XX; não explica um cariótipo 46,XY. A resistência parcial aos andrógenos (PAIS) também provoca subvirilização em 46,XY, mas costuma ter testes palpáveis em boa parte dos casos e quadro clínico/ laboratorial que difere da deficiência de 5α‑redutase (relação T/DHT normal na PAIS, mas resposta anormal aos andrógenos). No ato prático, pense: 46,XY + meato perineal + falus pequeno + bolsa escrotal com fusão sugere problemas na ação do DHT ou mosaicos/gonadas mistas — logo 5α‑redutase e ovotesticular entram fácil no diagnóstico diferencial; CAH e aumento exclusivo de estrogênio, não.

Alternativa A: INCORRETA. Hiperplasia adrenal congênita por deficiência de 21‑hidroxilase causa virilização intrauterina em indivíduos 46,XX (genitália feminina virilizada). No caso apresentado o cariótipo é 46,XY, portanto CAH por 21‑hidroxilase não explica os achados. A associação com DDS ovotesticular também não salva a alternativa: embora o ovotesticular possa justificar ambiguidade, a presença de CAH no contexto de 46,XY não faz sentido.

Alternativa B: CORRETA. DDS ovotesticular e deficiência de 5‑alfa‑redutase são compatíveis com 46,XY e genitália ambígua como descrita. A deficiência de 5‑alfa‑redutase leva a produção normal de testosterona, mas conversão diminuída em DHT — resulta em falus pequeno, hipospádia perineal e bolsas que podem estar fundidas; testes podem estar pouco palpáveis dependendo da posição. O ovotesticular causa mistura de tecidos gonadais e grande variabilidade fenotípica, incluindo fusão de rafe, meato perineal e não palpação de gônadas se estiverem intra‑abdominais ou em tecido ovotesticular não reconhecível externamente. Laboratorialmente, espera‑se relação T/DHT aumentada na deficiência de 5‑α‑redutase e achados histológicos/ecológicos variáveis no ovotesticular.

Alternativa C: INCORRETA. Novamente inclui CAH por 21‑hidroxilase, que não é compatível com cariótipo 46,XY. A resistência parcial aos andrógenos (PAIS) poderia explicar ambiguidade em 46,XY, mas a combinação com CAH torna a alternativa inadequada. Além disso, na PAIS a relação T/DHT costuma ser normal; o quadro clínico e os testes complementares (AMH, resposta à estimulação com HCG) ajudam a distinguir PAIS de deficiência de 5‑α‑redutase e de gonadopatias mistas.

Alternativa D: INCORRETA. DDS ovotesticular pode coexistir com produção estrogênica se houver tecido ovariano, mas simplesmente “aumento do estrogênio” não é uma entidade diagnóstica que explique o quadro ao nascimento; além disso, em 46,XY a virilização fetal já ocorreu e um excesso estrogênico isolado não justificaria a morfologia descrita. Portanto a formulação fica errada e insuficiente para explicar os achados.

Resposta: Alternativa B