Dica do autor: O derrame pleural tuberculoso costuma ser consequência de uma reação imune ao bacilo que chega ao espaço pleural, e não de uma carga bacilar abundante no líquido. Na prática clínica isso significa que a pesquisa direta de BAAR no líquido pleural tem sensibilidade baixa: raramente encontramos bacilos ao exame direto. O líquido é tipicamente exsudativo, com predomínio linfocitário e proteína elevada. A dosagem de ADA e a mensuração de interferon-gama no líquido pleural são achados úteis e altamente sugestivos quando aumentados, mas não são diagnósticos por si só — há situações (empiema, algumas neoplasias, doenças reumatológicas, linfoma) que podem levar a níveis elevados. A cultura do líquido pleural e, sobretudo, a biópsia pleural com histologia e cultura, aumentam muito a probabilidade de confirmar o diagnóstico. Valores de pH muito baixos e contagens leucocitárias muito altas são mais compatíveis com empiema ou derrame parapneumônico agudo do que com tuberculose pleural típica.

Alternativa A: CORRETA. A pesquisa direta de BAAR no líquido pleural realmente tem baixa positividade. O derrame tuberculoso é, na maioria das vezes, paucibacilar; o exame direto (frota) apresenta sensibilidade baixa (muito inferior à observada em escarro), por isso o exame direto positivo no líquido pleural é incomum. Por isso, em geral, não se pode excluir a tuberculose apenas por um BAAR direto negativo no líquido pleural.

Alternativa B: INCORRETA. O pH do líquido pleural na tuberculose não é quase sempre menor que 7,0. Valores de pH muito baixos (<7,2 e especialmente <7,0) sugerem processos purulentos (empiema) ou ruptura esofágica; o derrame tuberculoso costuma apresentar pH menos ácido, frequentemente apenas discretamente reduzido ou mesmo próximo ao normal para exsudatos. Portanto dizer que o pH é quase sempre <7,0 é equivocado.

Alternativa C: INCORRETA. A presença de células mesoteliais em número elevado não é uma característica típica de derrame pleural tuberculoso. O padrão clássico é de exsudato com predomínio de mononucleares/linfócitos. As células mesoteliais podem estar presentes em várias situações, mas não são o achado que define a tuberculose pleural e, muitas vezes, estão em menor proporção quando há abundância de linfócitos inflamatórios.

Alternativa D: INCORRETA. Níveis de ADA acima de 45 U/L são fortemente sugestivos de derrame tuberculoso e apresentam boa sensibilidade e especificidade em muitos contextos; contudo, não são suficientes isoladamente para estabelecer o diagnóstico definitivo. Há diagnósticos diferenciais que também elevam ADA (empiema, doenças reumáticas, linfoma, algumas neoplasias), por isso o resultado deve ser interpretado junto com quadro clínico, imagens e, quando possível, cultura e/ou biópsia pleural.

Alternativa E: INCORRETA. Derrame pleural tuberculoso raramente apresenta contagem leucocitária tão elevada como 20.000/mm3 — valores altos nessa faixa costumam ser característicos de derrame pleural purulento ou parapneumônico (empiema). No derrame tuberculoso o número de células costuma ser moderado, com predomínio linfocitário.

Resposta: Alternativa A