Dica do autor: O pulo do gato no manejo nutricional é lembrar que a via enteral é sempre preferível quando o trato gastrointestinal está funcional e acessível — ela preserva a mucosa, reduz risco de infecção e melhora desfechos. A nutrição parenteral total (NPT) entra em cena quando a via enteral é impraticável, perigosa ou inefetiva: intestino inacessível (obstrução alta sem trânsito distal), fístulas proximais de alto débito que impedem ganho calórico pela via oral/enteral, múltiplas fístulas que deixam segmentos intestinais expostos (enteroatmosféricas) ou quando há perda anatômica importante (curto intestino) que impede absorção. Além disso, em pacientes com sepse abdominal ativa sem possibilidade de nutrição enteral, ou em quando tentativas razoáveis de nutrição enteral fracassaram, a NPT é indicada. Em resumo: se o intestino pode ser usado com segurança, use a via enteral; se não pode, ligue a NPT — especialmente quando múltiplas fístulas ou fístula enteroatmosférica tornam impossível qualquer padrão de alimentação enteral.

Alternativa A: INCORRETA. Na pancreatite aguda grave, o manejo moderno privilegia a nutrição enteral precoce (preferencialmente via sonda nasojejunal ou até nasogástrica em muitos casos) porque reduz complicações infecciosas e mortalidade em comparação com NPT. A NPT fica reservada para situações em que a via enteral é impossível ou mal tolerada (íleo persistente, obstrução intestinal, fístula alta que impeça aporte enteral), não sendo a escolha de primeira linha simplesmente pela gravidade da pancreatite.

Alternativa B: INCORRETA. Fístula da anastomose esofagogástrica cervical costuma ser manejada com drenagem adequada, jejum relativo e nutrição enteral distal quando possível (sonda nasoenteral ou jejunostomia), ou até alimentação oral diferida se a situação permitir. A proximidade cervical e a possibilidade de alimentar distalmente tornam a NPT raramente necessária. Em geral, a opção é preservar a via enteral sempre que for viável.

Alternativa C: CORRETA. Múltiplas fístulas de delgado enteroatmosféricas são classicamente indicação de NPT. Nessas fístulas o intestino fica aberto para o meio, sem um trajeto intestinal utilizável para alimentação enteral; além disso, o risco de pele lesionada, perda massiva de líquidos e impossibilidade de posicionar uma sonda distal funcional inviabilizam a nutrição via trato gastrointestinal. Nesses cenários a NPT permite suporte calórico/proteico enquanto se estabiliza, controla-se a infecção e planeja-se reparo cirúrgico definitivo.

Alternativa D: INCORRETA. Fístula de cólon com débito abaixo de 50 ml/dia é de baixo débito e tem boa chance de fechar espontaneamente com manejo conservador (controle de saída, correção hidroeletrolítica e suporte nutricional preferencialmente enteral se possível). Nesses casos, a nutrição enteral é geralmente mantida ou iniciada; NPT é desnecessária e traz riscos que superam os benefícios.

Alternativa E: INCORRETA. Fístula de coto duodenal após gastrectomia subtotal costuma ser proximal e pode ser de alto débito, mas a decisão por NPT depende da possibilidade de garantir aporte enteral distal ou de controlar perdas. Sempre que for viável inserir sonda jejunal distal ou usar técnicas para preservar trânsito enteral, prefere-se essa via. A NPT pode ser necessária em alguns casos isolados, mas não é indicação automática como nas múltiplas enteroatmosféricas.

Resposta: Alternativa C