Dica do autor: Na prática pediátrica, o pulo do gato é saber distinguir o nenê com síndrome nefrótica típica (provavelmente doença de lesões mínimas) daquele com quadro atípico que sugere outra etiologia. Crianças entre 1–10 anos sem sinais de alerta costumam receber corticoterapia empírica antes de qualquer biópsia, porque a maioria responde e evita-se procedimento invasivo. Já sinais de alarme — hematuria persistente, hipertensão, disfunção renal, hipocomplementemia, idade fora da faixa típica, história sugestiva de doença sistêmica ou resposta ausente ao esquema completo de corticoide (resistência) — apontam para etiologias secundárias ou glomerulopatias que exigem biópsia para diagnóstico e orientação terapêutica. Ou seja: não é a quantidade isolada de proteinúria que manda fazer biópsia, e tampouco um período curto de falha terapêutica; é a presença de achados atípicos que muda a conduta e obriga o exame histológico.

Alternativa A: INCORRETA. Criança com idade entre 2 e 7 anos — essa faixa etária é a clássica para síndrome nefrótica idiopática por lesões mínimas, que costuma responder bem ao tratamento corticoide inicial. Nesses casos, a orientação é tratar empiricamente e só biopsiar se houver sinais de alerta ou comportamento atípico (resistência verdadeira ao esquema completo de corticoide, hematúria maciça, hipertensão, alteração da função renal etc.). Bater o olho e saber: idade típica = geralmente sem biópsia imediata.

Alternativa B: INCORRETA. Criança que não obteve remissão clínica e laboratorial da doença após duas semanas de corticoterapia — dois semanas é tempo curto. O conceito de resistência a esteroide na pediatria exige falha de remissão após o esquema completo e adequado (uso diário por 4 semanas na maioria dos protocolos pediátricos). Só depois de caracterizada a resistência é que se indica biópsia para buscar lesões glomerulares específicas (lesões segmentares, colapso, etc.). Portanto, não se biopsia após apenas 2 semanas de terapia.

Alternativa C: CORRETA. Criança com hipocomplementemia — hipocomplementemia (C3/C4 baixos) é sinal vermelho: sugere etiologias secundárias como glomerulonefrite pós-infecciosa, doença membranoproliferativa, LES ou outras glomerulopatias imuno-mediadas que não são tratadas como síndrome nefrótica idiopática. Nesses casos, a biópsia renal é indicada para definir o diagnóstico histológico e guiar tratamento específico. Esse é o cenário em que você não pode ficar só no tratamento empírico.

Alternativa D: INCORRETA. Criança com proteinúria de 50 mg/kg/dia — esse valor corresponde à proteinúria nefrotica em pediatria, mas, isoladamente, não é indicação de biópsia se o quadro for típico (idade compatível, sem sinais de alerta e sem outras alterações laboratoriais). A proteinúria intensa é o traço definidor da síndrome nefrótica, mas o pulo do gato é investigar com biópsia apenas quando há elementos que sugerem etiologia não idiopática ou quando há resistência ao tratamento apropriado.

Resposta: Alternativa C