Dica do autor: Em pacientes com infecção pelo HIV avançada, a imunossupressão marcada (CD4 < 50 células/mm³) predispõe a infecções oportunistas disseminadas por micobactérias não tuberculosas, especialmente o complexo Mycobacterium avium (MAC). Essas infecções costumam apresentar febre prolongada, perda ponderal, anemia, hepatoesplenomegalia e acometimento multissistêmico. A quimioprofilaxia com macrolídeos (azitromicina ou claritromicina) demonstrou reduzir a incidência de macobacterioses disseminadas em pacientes com contagem de CD4 muito baixa que ainda não estão com carga viral controlada pela terapia antirretroviral. O pulo do gato é entender que cada agente oportunista tem sua profilaxia específica: TMP-SMX é a estrela para Pneumocystis jirovecii e toxoplasmose; para MAC, usamos macrolídeos; para alguns enteroparasitas, o controle depende mais de tratamento dirigido e melhora imunológica do que de profilaxia crônica. Importante também: com recuperação imunológica (CD4 elevando-se acima de 100–150 por pelo menos 3 meses em uso efetivo de TARV) a profilaxia primária para MAC pode ser suspensa.

Alternativa A: INCORRETA. Pneumocistose (Pneumocystis jirovecii) tem profilaxia padrão com trimetoprim–sulfametoxazol (TMP-SMX), não com azitromicina. A quimioprofilaxia com TMP-SMX protege tanto contra Pneumocystis quanto, em muitos casos, contra toxoplasmose intestinal/encefálica. Azitromicina não é eficaz para prevenção de pneumocistose.

Alternativa B: INCORRETA. Toxoplasmose cerebral em pacientes HIV+ é prevenida principalmente com TMP-SMX em usuários com sorologia positiva para Toxoplasma gondii e CD4 baixo. Azitromicina não tem papel profilático para toxoplasmose cerebral; o manejo envolve TMP-SMX para profilaxia e terapêutica específica (pirimetamina+sulfadiazina ou alternativas) para doença estabelecida.

Alternativa C: INCORRETA. Criptosporidiose (Cryptosporidium) causa diarreia crônica em imunossuprimidos, mas não há recomendação de profilaxia com azitromicina. O controle é via melhora imunológica com terapia antirretroviral e manejo sintomático; tratamentos antiparasitários têm eficácia limitada.

Alternativa D: INCORRETA. Isosporíase (Isospora belli, hoje Cystoisospora) é tratada e prevenida com TMP-SMX em muitos casos sintomáticos e em pacientes com redução de CD4, mas a azitromicina não é a escolha rotineira para profilaxia. Aqui também o foco é corrigir a imunodepressão com TARV.

Alternativa E: CORRETA. Micobacteriose atípica (especialmente infecção disseminada por MAC) é a indicação clássica para profilaxia com azitromicina em pacientes com CD4 < 50 células/mm³ que não têm controle imunovirológico. Azitromicina (regimes como 1.200 mg semanal ou alternativas de dose) ou claritromicina são as opções usadas. A profilaxia pode ser descontinuada quando há recuperação imune estável com contagem de CD4 acima do limiar e supressão viral por tempo adequado.

Resposta: Alternativa E