Dica do autor: A fibrilação atrial é caracterizada por atividade elétrica caótica dos átrios, com perda da contração atrial coordenada. O pulo do gato na semiologia é lembrar que o componente clínico mais constante é o ritmo irregularmente irregular e a ausência das ondas "a" na pressão venosa jugular. Como não há contração atrial eficaz, o som atrial terminal (B4) — que depende justamente da contração dos átrios empurrando sangue contra um ventrículo rígido — não ocorre. Já o B3 pode estar presente se houver sobrecarga volumétrica ou disfunção ventricular; desdobramentos de B1 e B2 têm mecanismos distintos (diferenças na sequência de fechamento das valvas ou bloqueios de ramo) e podem ser observáveis mesmo na fibrilação. Alternância de intensidade de bulhas indica alternância elétrica ou mecânica (pulsus alternans), geralmente associada à disfunção ventricular esquerda severa, não é uma marca típica e constante da fibrilação, que produz mais irregularidade do que alternância regular. Fique ligado: o achado definitivamente incompatível com fibrilação atrial é o B4, porque ele pressupõe contração atrial eficaz.

Alternativa A: CORRETA ou INCORRETA. Alternância de intensidade de bulhas — INCORRETA. Esse achado descreve pulsus alternans ou alternância mecânica das bulhas (um ciclo forte, outro fraco), que está ligado a disfunção ventricular esquerda grave. Embora não seja típico da fibrilação atrial, não é absolutamente incompatível: um paciente com FA pode ter concomitante insuficiência ventricular que gere alternância. Portanto, não podemos considerá‑lo exclusivo ou incompatível com FA.

Alternativa B: CORRETA ou INCORRETA. B3 — INCORRETA. O terceiro ruído (B3) corresponde à rápida acomodação do sangue ao enchimento ventricular em ventricles dilatados ou com complacência aumentada e está associado a sobrecarga volumétrica e insuficiência cardíaca. Pode perfeitamente coexistir com fibrilação atrial, especialmente em pacientes com cardiopatia e congestão.

Alternativa C: CORRETA ou INCORRETA. B4 — CORRETA. O quarto ruído (B4) depende da contração atrial final que empurra sangue contra um ventrículo de baixa complacência (ventrículo rígido). Na fibrilação atrial não há contração atrial coordenada, logo o B4 é ausente. Por isso esse achado é incompatível com o diagnóstico de fibrilação atrial.

Alternativa D: CORRETA ou INCORRETA. Desdobramento de B2 — INCORRETA. O desdobramento fisiológico ou patológico de B2 resulta da defasagem entre as fechaduras aórtica e pulmonar (influenciado por respiração, bloqueios ou alteração da pós‑carga). A fibrilação atrial não impede esse fenômeno; portanto, o desdobramento de B2 pode ser encontrado em pacientes com FA.

Alternativa E: CORRETA ou INCORRETA. Desdobramento de B1 — INCORRETA. O B1 é formado pelo fechamento das valvas mitral e tricúspide; seu desdobramento costuma refletir atraso no fechamento de uma das valvas (ex.: bloqueio de ramo ou alteração do tempo de ejeção). Não há razão fisiológica para que a fibrilação atrial impeça o desdobramento de B1, logo esse achado não é incompatível.

Resposta: Alternativa C