Dica do autor: O quadro descrito é clássico de uma microangiopatia trombótica, com anemia hemolítica microangiopática (esquizócitos, LDH elevado), trombocitopenia grave e disfunção renal. O pulo do gato aqui é reconhecer que a causa mais urgente e tratável dessa apresentação é a trombocitopenia trombótica primária (p. ex. púrpura trombótica trombocitopênica, TTP), mediada por deficiência da metaloprotease ADAMTS13 geralmente por autoanticorpos. A terapia que salva vidas é a plasmaférese terapêutica (troca plasmática): ela remove os autoanticorpos e os multimêros ultralargos de vWF e repõe ADAMTS13 com plasma fresco congelado (PFC). O procedimento deve ser iniciado imediatamente diante da suspeita clínica, antes mesmo do resultado sérico de ADAMTS13, e mantido diariamente até resolução da trombocitopenia e dos sinais de hemólise. Corticoide geralmente é usado como adjuvante; rituximabe é reservado para casos refratários ou recidivantes. Evite transfusão de plaquetas, salvo hemorragia grave, pois pode piorar a formação de trombos.

Alternativa A: INCORRETA. Fazer plasmaférese mas repor com albumina não é a conduta adequada em TTP. A albumina restaura o volume plasmático, mas não fornece ADAMTS13 nem repõe fatores e proteínas plasmáticas necessários; assim, não corrige a fisiopatologia (os autoanticorpos continuam presentes e a deficiência de ADAMTS13 persiste).

Alternativa B: INCORRETA. A infusão isolada de plasma fresco congelado pode temporizar ao fornecer ADAMTS13 quando a plasmaférese não está imediatamente disponível, mas não substitui a troca plasmática. Sem a remoção dos autoanticorpos e multimêros de vWF pela plasmaférese, a infusão isolada é insuficiente como terapia definitiva em TTP aguda grave.

Alternativa C: INCORRETA. Colóides sintéticos não repõem ADAMTS13 nem removem autoanticorpos; portanto, mesmo com plasmaférese, usar coloide sintético como fluido de reposição não corrige a principal deficiência patogênica e não é recomendado como terapia específica.

Alternativa D: INCORRETA. Corticoide em dose imunossupressora pode ser útil como terapia adjuvante para reduzir a produção de autoanticorpos, mas sozinho não é tratamento suficiente para TTP aguda. A conduta única com esteroide atrasaria a terapia definitiva (plasmaférese) que é a que melhora rapidamente a sobrevida.

Alternativa E: CORRETA. Plasmaférese com infusão de plasma fresco congelado é a terapia de escolha imediata na TTP. A troca plasmática diária remove autoanticorpos e multimêros de vWF e repõe ADAMTS13 por meio do PFC, sendo claramente associada a redução da mortalidade. O ideal é iniciar sem demora e continuar até recuperação da contagem de plaquetas e resolução dos sinais de hemólise.

Resposta: Alternativa E