Dica do autor: O pulso paradoxal é a queda acentuada da pressão arterial sistólica (>10 mmHg) durante a inspiração. Na prática, é um sinal de interdependência ventricular acentuada: quando a pressão intrapericárdica é elevada (como no tamponamento), o ventrículo direito não consegue se acomodar ao aumento do retorno venoso inspiratório sem comprimir o ventrículo esquerdo, reduzindo o débito sistêmico. Em contexto de trauma torácico, bater o olho e ver hipotensão com jugulares cheias, bulhas abafadas e pulso paradoxal deve fazer pensar rápido em tamponamento cardíaco. O pulo do gato é lembrar que, além do exame clínico, o FAST (ecografia) é o exame-chave na sala de emergência para demonstrar derrame pericárdico e guiar a conduta: pericardiocentese ou cirurgia de emergência, dependendo do mecanismo (penetrante vs contuso) e da gravidade. Existem outros diagnósticos que provocam instabilidade cardiovascular no trauma, mas o pulso paradoxal é classicamente associado ao tamponamento por limitar o enchimento ventricular.

Alternativa A: INCORRETA. Embolia pulmonar maciça causa hipotensão e pode provocar colapso hemodinâmico por sobrecarga ventricular direita; entretanto, o pulso paradoxal não é um achado típico ou diagnóstico de embolia pulmonar. Na emergência do trauma, a EP também costuma apresentar taquicardia, dor pleurítica, hipoxemia e sinais de sobrecarga direita no ECG/eco, mas não a clássica queda inspiratória da pressão arterial associada à limitação pericárdica típica do tamponamento.

Alternativa B: INCORRETA. Contusão cardíaca (lesão miocárdica por impacto) pode causar arritmias, insuficiência ventricular, elevação de troponina e choque, dependendo da extensão. Pode sim mimetizar quadro de choque e até gerar derrame pericárdico se houver lesão associada, mas o simples achado isolado de pulso paradoxal não aponta diretamente para contusão miocárdica: faltam os mecanismos típicos de limitação do enchimento ventricular que causam o pulso paradoxal de forma tão marcante.

Alternativa C: CORRETA. Tamponamento cardíaco é a causa clássica do pulso paradoxal. No trauma torácico, sangramento para o espaço pericárdico aumenta a pressão intrapericárdica, comprimindo os ventriculos e provocando a famosa interdependência ventricular — queda importante da pressão sistólica na inspiração. Na prática, se houver suspeita, o FAST evidencia derrame pericárdico e a conduta é imediata: pericardiocentese em ambiente de emergência ou toracotomia/pericardiotomia dependendo do cenário.

Alternativa D: INCORRETA. Pneumotórax hipertensivo cursa com hipotensão e desvio traqueal, timpanismo à percussão e ausculta abolida do lado afetado; é uma emergência torácica que compromete retorno venoso ao coração por compressão intratorácica, mas o quadro hemodinâmico se manifesta de forma diferente e o sinal cardinal não é o pulso paradoxal clássico. Aqui o exame ventilatório e a percussão/ausculta ajudam a diferenciar.

Alternativa E: INCORRETA. Ruptura de cordoalha (cordoalha) leva a insuficiência mitral aguda com edema pulmonar agudo, hipotensão e sopro novo em alguns casos; não é a causa típica de pulso paradoxal. O mecanismo fisiopatológico é outro — falha valvar e regurgitação súbita — então o achado de queda inspiratória acentuada da PA não é o marcador diagnóstico principal nesse cenário.

Resposta: Alternativa C