Nível de dificuldade: Moderado.
Dica do expert: Questão sobre complicações pós-operatórias de apendicite aguda. Para podermos respondê-la vamos resgatar os conceitos mais importantes desta patologia com incidência tão elevada em provas de residência. A apendicite aguda é uma das mais notáveis etiologias de dor abdominal. Isso porque ela é, segundo Current e Sabiston, a principal emergência cirúrgica no campo da cirurgia geral e uma das mais frequentes causas de abdome agudo inflamatório. A doença se dá mediante a uma obstrução luminal, causada por diversos fatores, como fecálitos, apendicolitos, hiperplasias linfoides, sementes ou parasitas. O quadro clínico clássico cursa com dor periumbilical que migra para fossa ilíaca direita, associada a anorexia, náuseas, vômitos e febre. Ao exame físico, há febre baixa, sensibilidade em quadrante inferior direito e defesa abdominal. Existem diversos sinais que podem auxiliar no diagnóstico da apendicite, importante de serem lembrados posteriormente, são eles: sinal de Dunphy, sinal de Rovsing, sinal do Obturador, sinal do Íleo-psoas, sinal de Blumberg, Lásegue, Lapinski, punho-percussão do Calcâneo e sinal de Lenander. Caso haja perfuração, pode cursar com peritonite difusa, com rigidez abdominal, aumento da febre e taquicardia. Laboratorialmente, pode ser encontrado leucocitose e aumento de proteínas inflamatórias. Na tomografia, apresenta-se com distensão do apêndice maior que 7mm, paredes espessas, realce, que se expressa como sinal do Halo ou do Alvo, borramento de gordura periapendicular, presença de líquido livre e abscesso. O escore de Alvarado auxilia no diagnóstico da apendicite através da predição da probabilidade da doença dada pela pontuação de sinais, sintomas e alterações laboratoriais. O tratamento, na maioria das vezes é cirúrgico, através da apendicectomia, que pode ser realizada através de via laparoscópica, por laparotomia ou por incisões específicas. A sequência cirúrgica se resume na identificação do apêndice, na ligadura da artéria apendicular e do mesoapêndice, na ressecção do apêndice e no fechamento da base no ceco. Uma ressecção ampliada por ser necessária quando houver base podre ou tumores associados. Quando através de incisões específicas, as opções são McBurney ou Davis Rockey, que estão indicadas em apendicites não complicadas, em estágios iniciais e com diagnóstico certo. A laparoscopia pode ser diagnóstica ou terapêutica, apresenta menor morbimortalidade, menor taxa de infecção de sítio cirúrgico e menor dor que a laparotomia, além disso pode ser escolha em qualquer estágio de apendicite e em caso de dúvida diagnóstica. A laparotomia é uma opção terapêutica em apendicites complicadas, quando há dúvida diagnóstica ou quando há necessidade de exploração, apresenta maior morbimortalidade por se tratar de uma cirurgia ampla. A Classificação Laparoscópica se baseia nos achados do apêndice in situ e se divide em:
Grau 0 – normal
Grau 1: hiperemia e edema
Grau 2: exsudato fibronoso
Grau 3: necrose segmentar
Grau 4A: abscesso
Grau 4B: peritonite regional
Grau 4C: necrose da base do apêndice
Grau 5: peritonite difusa.
Neste caso, o autor nos questiona quanto às complicações pós-operatória de um apêndice necrosado. O apêndice em fase gangrenosa, ou seja, necrosado, é o principal responsável por complicações pós-operatórias.
Alternativa A: INCORRETA. O íleo prolongado é uma modificação na motilidade gastrointestinal, que ocorre em duas fases, a neurogênica e a inflamatória, posteriormente a uma cirurgia, principalmente em cirurgias abdominais, ou seja, pode ocorrer no pós-operatório de uma apendicite. Decorre de uma inibição prolongada do sistema nervoso simpático e liberação de neurotransmissores e da resposta inflamatória local, com supressão do funcionamento neuromuscular. É uma condição transitória e não constitui, inicialmente, um quadro grave, devendo ser diferenciado de uma obstrução intestinal mecânica que, por vezes, exigirá reabordagem cirúrgica.
Alternativa B: INCORRETA. A retenção urinária aguda pós-cirúrgica pode ser ocasionada por diversos fatores, como o uso de algumas drogas, o tipo de cirurgia, a terapia intravenosa e fatores psíquicos. É definida pela ausência de eliminação de urina 6-12 horas após procedimento cirúrgico. Pode ocorrer devido à descoordenação entre o trígono e os músculos detrusores decorrente da dor e desconforto pós operatório ou por lesão no sistema nervoso durante a cirurgia. Pode cursar com disfunções musculares nos músculos do assoalho pélvico e dos detrusores e com sequelas vesicais, como incontinência urinária. Não é um quadro grave e é comumente reversível.
Alternativa C: CORRETA. Fístulas digestivas são comunicações errôneas entre duas superfícies epiteliais. São classificadas de acordo com a fonte (órgão de origem e terminação), com o volume de saída (baixo, moderado e alto débito) e com a etiologia. Podem ser internas ou externas. Na apendicite grau 4C há necrose da base do apêndice, que poderia perfurar e fistulizar para outra superfície epitelial, além disso, configura uma condição certamente cirúrgica, em que pode ocorrer iatrogenia e fistulização no pós-operatório. Cursa com sintomas abdominais, como dor, náuseas e vômitos, obstipação, plenitude e endurecimento da parede abdominal, que podem ser acompanhados por febre e leucocitose e, posteriormente, pelo aparecimento de uma infecção de ferida operatória. O diagnóstico é clínico, podendo ser complementado por exames de imagem, como a tomografia computadorizada. Fístulas pós-operatórias apresentam taxas de mortalidade variando de 3 a 30%, devendo ser precocemente identificadas e tratadas, através de um controle e tratamento de sepse, manejo da ferida, reposição de fluidos e eletrólitos, otimização nutricional e, quando necessário, reparo cirúrgico da fístula.
Alternativa D: INCORRETA. A infecção de ferida operatória é a complicação mais frequente da apendicectomia, tendo como principal agente o Staphylococcus aureus. Entretanto, não é considerada uma complicação grave, pois é incomum haver disseminação sistêmica, sendo manejada através da abertura dos pontos, com expressão da ferida e compressas aquecidas, acompanhado de antibioticoterapia quando na presença de celulite ou de repercussão sistêmica. Se profunda, exige esvaziamento da coleção e drenagem da cavidade, que pode ser por via percutânea, laparoscópica ou aberta, associada a antibioticoterapia.
Resposta: Alternativa C.