Nível de dificuldade: Moderado.
Dica do expert:
A questão aborda um tema muito prevalente em provas: a dor torácica. Quando abordamos uma dor torácica nossa principal preocupação é distingui-la como resultado de uma causa potencialmente fatal ou não, especialmente o infarto do miocárdio. Na emergência, geralmente não é possível avaliar o risco cardiovascular dos pacientes de maneira apropriada, por isso, a American Heart Association recomenda que qualquer paciente com dor torácica acima dos 30 merece um eletrocardiograma de 12 derivações para avaliação inicial. Obviamente, algumas características da dor nos obriga a pensar em uma síndrome coronariana, como elevada intensidade, irradiação para mandíbula e MSE e sintomas adrenérgicos. Quando pensamos em uma síndrome coronariana precisamos distingui-la em suas entidades: a angina instável (uma dor anginosa de forte intensidade que pode acontecer até em repouso e de forma prolongada - mais que 20 minutos -, que tem piorado no último ano ou que surgiu de maneira súbita e intensa e não está associada a elevação das enzimas cardíacas); infarto sem supradesnivelamento de segmento ST (infarto do miocárdio sem alterações eletrocardiográficas confirmado pela elevação das enzimas cardíacas); e infarto com supradesnivelamento de segmento ST. Na questão, nos deparamos com o que poderia ser uma síndrome coronariana, fizemos o eletrocardiograma como manda o protocolo e conseguimos a imagem acima. Um infarto com supradesnivelamento do segmento ST muito bem observado nas derivações inferiores (DII, DIII e AVF). A título de curiosidade, consideramos supradesnivelamento do segmento ST elevações acima de 1mm a partir do ponto J em todas as derivações, exceto V2 e V3. Outro achado que corrobora com a hipótese de infarto é se o supradesnivelamento encontrado for em derivações contíguas (pelo menos duas), de uma mesma parede. Esses achados por si só já fornecem boas chances diagnósticas dispensando, na maioria dos casos, novos exames diagnósticos. Por isso, na presença de um IAMSST, devemos agilizar a terapia de reperfusão, tratar os sintomas do infarto miocárdico e impedir novas tromboses coronarianas. A terapia de reperfusão pode ser feita por meio de fibrinolítico ou de intervenção percutânea coronariana e acontece dentro das primeiras 12 horas de sintomas. A intervenção percutânea é preferível em detrimento do fibrinolítico se puder ser feita dentro dos primeiros 120 minutos após o primeiro contato médico (preferencialmente dentro dos primeiros 90 minutos - porta-balão), caso contrário, será feita a fibrinólise. Na questão, temos um paciente com início de sintomas há 25 minutos (permite reperfusão), sem incapacidades crônicas, então a melhor estratégia seria a intervenção percutânea, mas, antes de realizá-la, é mandatório que se faça uma cineangiocoronariografia. Além disso, todos os pacientes com IAMSST devem receber aspirina (AAS) o mais cedo possível para reduzir as chances de novas tromboses coronarianas. Por fim, havendo sintomas é possível fazer sintomáticos ou agir diante das condições apresentadas, o paciente, por exemplo, apresenta hipotensão ( 80/60 mmHg) e pode evoluir para um possível choque cardiogênico, então é crucial que se faça uma expansão volêmica!
A - ERRADA: A terapia fibrinolítica só será preferida se a intervenção percutânea não puder ser feita em tempo adequado.
B - ERRADA: O paciente possui um IAMSST, é mandatório realizar reperfusão. Além disso, o nitroprussiato só pioraria o quadro, já que ainda há hipotensão.
C - CORRETA: O soro fisiológico aumentará a volemia e ajudará a balancear a disfunção cardíaca, o AAS é terapia obrigatória e a cineangiocoronariografia é crucial para prosseguir com a intervenção percutânea.
D - ERRADA: A terapia fibrinolítica só será preferida se a intervenção percutânea não puder ser feita em tempo adequado.

Resposta: Alternativa C.