Dica do autor: A distócia de ombros é emergência obstétrica: após a saída da cabeça, a entrega dos ombros fica presa pela sínfise púbica (ombro anterior) ou pela concavidade sacral (ombro posterior). O risco imediato é sofrimento fetal por asfixia e lesão mecânica (plexo braquial, fraturas de clavícula ou úmero). O pulo do gato no enfrentamento é agir rápido e em sequência de manobras conhecidas, com chamada de ajuda, preparo para ressuscitação neonatal e sem “forçar” respostas rápidas que aumentem dano: 1) McRoberts (hiperflexão das coxas) como primeira linha; 2) pressão suprapúbica dirigida para desviar o ombro anterior (não fundal); 3) se necessário, manobras internas de rotação (Rubin/Woodscrew) e/ou retirada do braço posterior; 4) mudança de posição materna (genupeitoral/all-fours — Gaskin) quando possível; 5) episiotomia só para ampliar o campo de manobra; 6) como último recurso, reintrodução da cabeça (manobra de Zavanelli) seguida de cesariana. O erro clássico que leva a lesões permanentes é aplicar pressão uterina (fundal) e tração vigorosa na cabeça: isso transmite força para o plexo braquial e aumenta risco de paralisia, fratura e lesão encefálica. Então, saiba bater o olho e saber o que é aceitável (McRoberts + suprapúbica) e o que é proibido (fundal pressure + tração forte).

Alternativa A: INCORRETA. A episiotomia ampla não resolve a causa da distócia de ombros, mas não é uma manobra proibida: serve para aumentar o espaço perineal e facilitar as manobras internas ou a retirada do braço posterior. Não é tratamento definitivo, mas pode ser útil sem aumentar o risco de lesões fetais por si só.

Alternativa B: INCORRETA. Mudar a posição da paciente para genupeitoral (ou quatro apoios) — a chamada manobra de Gaskin — é uma opção válida e eficaz em muitos casos. Ao alterar a relação entre o diâmetro pélvico e o eixo fetal, pode permitir a liberação do ombro impactado; portanto não é contraindicada.

Alternativa C: INCORRETA. A pressão suprapúbica contínua é parte do manejo inicial recomendado porque tenta deslocar o ombro anterior para baixo, reduzindo a circunferência do diâmetro biacromial. Já a “tração sobre o ombro anterior” deve ser entendida com cautela: manobras internas de rotação aplicam força dirigida e controlada sobre o ombro (ou sobre a face posterior do ombro) e não tração violenta. De toda forma, essa alternativa não descreve a combinação claramente danosa citada na questão.

Alternativa D: CORRETA. Tração vigorosa da cabeça associada à pressão constante do fundo uterino é contraindicada. A pressão fundal transmite força excessiva ao feto e impede a rotação necessária dos ombros; a tração forte na cabeça aumenta dramaticamente o risco de lesão do plexo braquial, fratura de clavícula/úmero, hemorragia intracraniana e morte. Essa prática é conhecida por agravar a lesão neonatal e deve ser evitada — nunca se “puxar e empurrar” simultaneamente.

Alternativa E: INCORRETA. Reintroduzir o polo cefálico na pelve e seguir para cesariana (manobra de Zavanelli) é considerada um recurso extremo e de último caso, mas não é descrito como manobra proibida; é rara, tecnicamente complexa e usada quando todas as outras falharam. Serve como alternativa diante do insucesso das manobras internas e posicionais.

Resposta: Alternativa D