Dica do autor: Confusão é quando uma terceira variável está associada tanto à exposição quanto ao desfecho e não faz parte do caminho causal entre os dois. Na prática, isso distorce a medida de associação (aumenta, diminui ou inverte o efeito real) porque parte da associação observada é, na verdade, devido à ação dessa terceira variável. Para identificar um potencial confundidor, pergunte: essa variável está relacionada à exposição? está ligada ao desfecho independentemente da exposição? e ela não é consequência da exposição? Se a resposta for sim, muito provavelmente temos confusão. Em estudos caso-controle, o pulo do gato para lidar com confundidores é planejar no desenho (pareamento, restrição) e ajustar na análise (estratificação, razão de chances ajustada por regressão logística ou estimadores de Mantel–Haenszel). Além disso, confusão positiva (como aqui) pode inflar o Odds Ratio observado — por isso, antes de sair declarando efeito de 12,7, a gente tem que checar se há fatores como tabagismo interferindo no resultado.

Alternativa A: INCORRETA. Viés de seleção ocorre quando a forma de recrutamento ou retenção dos participantes produz uma amostra não representativa e, consequentemente, estimativas enviesadas (por exemplo, viés de Berkson em estudos hospitalares). A descrição do enunciado fala em correlação entre duas exposições e um terceiro fator de risco para o desfecho — isso é questão de relação entre variáveis, não de como os indivíduos foram selecionados. Logo, não se trata de viés de seleção.

Alternativa B: INCORRETA. Aferição (ou viés de informação/misclassificação) refere-se a erro na medição ou classificação da exposição, do desfecho ou de confundidores — por exemplo, lembrar incorretamente o consumo de álcool (recall bias) ou erro sistemático na coleta. No enunciado não há indicação de erro de medição; há sim uma associação entre consumo de álcool e tabagismo, sendo o tabagismo fator de risco para câncer gástrico. Isso aponta para confusão, não para aferição.

Alternativa C: CORRETA. Confusão é exatamente o cenário descrito: o tabagismo está associado ao consumo de álcool (ou seja, quem bebe tem maior probabilidade de fumar) e também é fator de risco para câncer gástrico. Como o tabagismo não é consequência do consumo de álcool (não está no caminho causal em geral), ele pode distorcer a estimativa do efeito do álcool sobre o câncer — aqui, possivelmente inflando o OR encontrado (12,7). O correto é ajustar para tabagismo na análise (estratificar ou usar regressão multivariável) para estimar o efeito direto do álcool sobre o câncer gástrico.

Alternativa D: INCORRETA. Intermediação (mediação) acontece quando a variável está no caminho causal: exposição → mediador → desfecho. Nesse caso, ajustar para o mediador bloqueia parte do efeito que você quer medir. Para que o tabagismo fosse mediador, seria necessário que o consumo de álcool levasse ao tabagismo, que por sua vez causasse câncer gástrico. O enunciado apenas descreve correlação entre alcoolismo e tabagismo e que o tabagismo é fator de risco — isso é confusão, não mediação. Além disso, a distinção prática é importante: confundidor precisa ser controlado; mediador depende da pergunta causal (se você quer o efeito total, não ajusta; se quer o efeito direto, ajusta).

Resposta: Alternativa C