Dica do autor: A lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão, conhecida como TRALI (transfusion-related acute lung injury), é uma complicação transfusional grave caracterizada por hipoxemia aguda e edema pulmonar não cardiogênico que ocorre durante ou até 6 horas após a transfusão.

O quadro costuma incluir dispneia, taquipneia, queda da saturação e infiltrado pulmonar bilateral na radiografia, sem evidência de sobrecarga volêmica ou disfunção cardíaca como causa principal. A diferenciação com sobrecarga circulatória associada à transfusão, chamada TACO, é fundamental. Na TACO, espera-se congestão por excesso de volume, hipertensão, aumento de pressão venosa, resposta a diuréticos e BNP elevado.

Na TRALI, por outro lado, o BNP costuma ser normal ou baixo, não há melhora significativa com diuréticos e o edema pulmonar decorre de aumento da permeabilidade capilar, frequentemente mediado por anticorpos do doador contra antígenos leucocitários do receptor. No caso, a instalação dentro de 6 horas da transfusão, o infiltrado bilateral, a hipoxemia importante, o BNP inferior a 100 pg/mL e a ausência de resposta a diurético e vasodilatador favorecem fortemente TRALI.

Alternativa A: INCORRETA. Infarto agudo do miocárdio pode causar dispneia, hipoxemia e até edema pulmonar cardiogênico, especialmente em pacientes idosos e com fatores de risco cardiovascular. No entanto, o eletrocardiograma não mostrou alterações em relação ao basal, o BNP está baixo e a relação temporal com a transfusão é muito marcante. Além disso, o padrão radiológico descrito, sem sinais de congestão vascular típica e sem resposta a diuréticos, não favorece edema pulmonar cardiogênico por isquemia miocárdica aguda.

Alternativa B: INCORRETA. A sobrecarga circulatória associada à transfusão, ou TACO, é um diagnóstico diferencial importante, principalmente em idosos, cardiopatas e pacientes que recebem transfusão rápida ou em grande volume. Contudo, na TACO, espera-se quadro de edema pulmonar cardiogênico, frequentemente com BNP elevado, sinais de congestão circulatória, aumento da pressão venosa, derrame pleural ou redistribuição vascular, além de melhora com diuréticos. Neste caso, o BNP inferior a 100 pg/mL, a distribuição vascular preservada e a ausência de resposta a diuréticos e vasodilatador tornam TACO menos provável.

Alternativa C: INCORRETA. O edema agudo de pulmão hipertensivo costuma ocorrer em contexto de crise hipertensiva, com aumento abrupto da pós-carga, congestão pulmonar cardiogênica e resposta relativamente boa a vasodilatadores e diuréticos. Embora o paciente tenha pressão arterial elevada no momento da deterioração, os demais elementos apontam para outra direção: início após transfusão, infiltrado bilateral difuso, BNP baixo e ausência de melhora com tratamento típico para edema cardiogênico. Assim, a hipertensão parece mais um achado associado ao estresse clínico do que a causa principal do quadro respiratório.

Alternativa D: INCORRETA. Tromboembolismo pulmonar pode cursar com dispneia súbita, hipoxemia e taquipneia, mas não costuma causar infiltrado pulmonar difuso bilateral peri-hilar logo após transfusão. A radiografia no TEP pode ser normal ou mostrar achados inespecíficos, e o BNP baixo não exclui TEP, mas também não o favorece neste contexto. A relação temporal estreita com a hemotransfusão e a presença de edema pulmonar não cardiogênico fazem da TRALI uma hipótese muito mais provável.

Alternativa E: CORRETA. O diagnóstico mais provável é lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão, ou TRALI. O paciente desenvolveu hipoxemia intensa e infiltrado pulmonar bilateral difuso até 6 horas após a transfusão, sem evidência de sobrecarga volêmica ou insuficiência cardíaca como causa principal. O BNP inferior a 100 pg/mL, a distribuição vascular preservada, a ausência de derrame pleural e a falta de resposta a diuréticos reforçam o caráter não cardiogênico do edema pulmonar. A conduta envolve interromper a transfusão, suporte ventilatório conforme necessidade e notificação ao serviço de hemoterapia.

Resposta: Alternativa E