Nível de dificuldade: Moderado.
Dica do professor: As pneumonias geralmente são precedidas por um quadro de infecção de vias aéreas superiores, com coriza nasal, tosse e febre. O paciente evolui de forma mais grave, com febre persistente e/ou elevada, prostração, taquipneia, desconforto respiratório e tosse mais produtiva. Crianças com pneumonia de base ou com derrame pleural também podem apresentar dor abdominal importante. O sinal clínico com maior predição para o diagnóstico de pneumonia, e que também apresenta boa correlação com a hipoxemia e a gravidade, é a taquipneia, definida de acordo com a faixa etária (acima de 40 ipm em crianças de 1 a 5 anos). O principal achado clínico que deve levantar a hipótese de complicação da pneumonia é a persistência da febre por mais de 7 dias ou após 48 a 72 horas do início do tratamento antibiótico adequado, sendo o derrame pleural parapneumônico a principal complicação da pneumonia bacteriana. Além da persistência da febre também podem estar presentes dor torácica (com irradiação para ombro ou abdome e piora à inspiração profunda), queda do estado geral, toxemia, piora do desconforto respiratório e alterações de propedêutica pulmonar, como a presença inicial de atrito pleural, que depois evolui com redução do murmúrio vesicular, redução do som vocal e do frêmito toracovocal, macicez à percussão torácica e postura antálgica.
Diante da suspeita clínica de derrame pleural, deve ser solicitada uma radiografia de tórax em posteroanterior, perfil e em decúbito lateral (para o lado acometido com incidência horizontal dos raios, chamada de incidência de Laurell), que auxilia na diferenciação radiológica da consolidação pelo aparecimento da linha de derrame. Os principais achados radiológicos são: o sinal do menisco, o velamento dos seios costofrênico e cardiofrênico e o espessamento pleural. A ultrassonografia torácica pode ser utilizada como método auxiliar na dúvida diagnóstica, capaz de detectar a presença de líquido pleural a partir de 5 mL, com sensibilidade de 100% nos derrames acima de 100 mL. Além de ser útil na quantificação do derrame pleural, a USG também auxilia na investigação de loculações e para guiar procedimentos invasivos, como a toracocentese e a drenagem pleural. A tomografia computadorizada de tórax deve ser realizada apenas nos casos de dúvida para o diagnóstico diferencial de abscesso pulmonar, mediastinal e de derrames encistados.
Nem todo derrame pleural necessite de drenagem ou de toracocentese, sendo a conduta determinada pelo tamanho. Derrames grandes (que opacificam mais de metade do hemitórax anteroposterior) geralmente cursam com comprometimento clínico importante e não apresentam resolução espontânea. Em derrames pequenos (que opacificam menos de um quarto do hemitórax anteroposterior), a chance de resolução espontânea é extremamente alta, portanto, não há necessidade de toracocentese, pois o derrame pleural parapneumônico será sempre um exsudato por ser decorrente da inflamação pleural causada pelo processo pneumônico. Nos derrames moderados (comprometem entre um quarto e metade do hemitórax anteroposterior) a graves está sempre indicada a toracocentese diagnóstica, com o objetivo de coleta do líquido pleural para investigação etiológica (a cultura de líquido pleural apresenta positividade muito superior à hemocultura, de 60 a 70%) e para análise bioquímica, visando ao diagnóstico de empiema, que sempre indica a drenagem pleural. Não necessariamente, nesse caso, haveria necessidade de troca do antibiótico, a depender do encontro ou não do derrame pleural, do seu tamanho e do estado geral do paciente. É normal que pneumonias com derrame pleural cursem com maior duração da febre, sem que isso necessariamente indique resistência bacteriana e troca do antibiótico.

Resposta correta, letra A.