Dica do autor: Quando uma criança apresenta crises convulsivas é preciso pensar em três passos: estabilizar (ABC), identificar se a crise foi febril/provocada ou não e, em seguida, decidir exames para investigação etiológica. Crise isolada com retorno rápido à linha de base pode demandar apenas vigilância e investigação ambulatorial; já episódios recorrentes elevam a suspeita de epilepsia e exigem investigação complementar. O eletroencefalograma (EEG) é a ferramenta principal para caracterizar atividade epileptiforme, classificar o tipo de crise (generalizada versus focal) e orientar prognóstico e início de terapia antiepiléptica. Imagem cerebral (preferencialmente ressonância) fica reservada para suspeita de causa estrutural ou quando há déficits neurológicos focais, crise focal, atraso do desenvolvimento ou sinais de alerta. Tomografia é mais útil em situação aguda quando se suspeita de hemorragia, efeito de massa ou quando o paciente não pode fazer ressonância. Punção lombar é indicada quando há suspeita de meningite/encefalite (febre persistente, rigidez de nuca, alterações de comportamento, status convulsivo com causa infecciosa plausível) ou em lactentes muito jovens. No fim das contas, o pulo do gato é: após estabilizar, se há história de crises recorrentes e sem causa evidente precipitante, o próximo passo é o EEG para investigar epilepsia.

Alternativa A: INCORRETA. Tomografia de crânio não é o exame de primeira linha em uma criança que voltou ao estado neurológico basal, sem sinais focais e sem história de trauma. A TC é rápida e útil para detectar sangramentos agudos, fraturas ou lesões expansivas em contexto agudo, ou quando o paciente está instável e não pode ser deslocado para RNM. Como não há sinais clínicos que sugiram lesão estrutural imediata, a TC não é o passo seguinte mais apropriado.

Alternativa B: INCORRETA. Punção lombar só se justifica diante de forte suspeita de infecção do sistema nervoso central (meningite/encefalite) — por exemplo, febre alta, rigidez de nuca, alteração comportamental progressiva, sinais meníngeos ou imunossupressão. No caso descrito não há foco infeccioso, temperatura normal e ausência de sinais meníngeos; portanto, PL seria um exame invasivo e desnecessário no momento.

Alternativa C: CORRETA. Eletroencefalograma é o exame indicado quando há episódios recorrentes de crise, para investigar a presença de atividade epileptiforme interictal, ajudar na classificação do tipo de epilepsia e orientar conduta terapêutica. Depois que o paciente está estável e fora da crise, o EEG ambulatorial (ou com sono/privação de sono quando necessário) é o próximo passo lógico na investigação de convulsões repetidas sem causa evidente.

Alternativa D: INCORRETA. Ressonância magnética é o melhor exame de imagem para investigar causas estruturais de epilepsia, mas costuma ser solicitada quando há sinais focais, atraso do desenvolvimento, crise focal, anormalidade no EEG que sugira localização ou quando a investigação inicial (incluindo EEG) aponta para necessidade de detalhamento anatômico. Não é o exame imediato obrigatório no atendimento de uma criança estável após crise, ao contrário do EEG que informa diretamente sobre atividade epileptiforme.

Alternativa E: INCORRETA. Observação clínica isolada poderia ser adequada após uma primeira crise claramente provocada e com retorno completo ao normal, mas aqui temos o terceiro episódio, o que aumenta a probabilidade de epilepsia. Ficar apenas observando sem exames complementares atrasa diagnóstico e decisão terapêutica. Portanto, observação sem investigação não é a melhor conduta.

Resposta: Alternativa C