Dica do autor: Em pacientes com doença hepática crônica pode surgir o chamado síndrome hepatopulmonar: dilatações vasculares intrapulmonares e pequenas fístulas arteriovenosas que provocam shunt perfusão-sem-ventilação e importante hipoxemia. O “pulo do gato” aqui é a associação de doença hepática com hipoxemia posicional — a saturação cai ao ficar em pé/sentar (orthodeoxia) e o paciente refere piora da dispneia em posição ereta (platipneia). Fisiologicamente, ao ficar ereto há maior fluxo sanguíneo nas bases pulmonares onde as dilatações estão mais acentuadas, aumentando o shunt e piorando a troca gasosa. Diagnóstico: oximetria e gasometria arterial demonstram hipoxemia; ecocardiografia com contraste (bubble test) diferencia shunt intrapulmonar — as bolhas aparecem entre 3–6 ciclos cardíacos após injeção — das causas intracardíacas (aparecem antes). Tratamento dirigido: oxigenioterapia para alívio, embolização se houver malformações macroscópicas tratáveis, e o que realmente muda o curso é o transplante hepático. Fique ligado: hipertensão portal isolada, tromboembolismo crônico ou insuficiência cardíaca têm fisiopatologias e sinais clínicos distintos e não explicam a queda marcada da saturação ao sentar-se nesta combinação com sinais de doença hepática crônica.

Alternativa A: INCORRETA. Hipertensão portal é uma consequência provável da cirrose e explica sinais como varizes, ascite e esplenomegalia, mas por si só não provoca a queda posicional da saturação (orthodeoxia). A hipertensão portal pode coexistir com o síndrome hepatopulmonar, mas não é a causa direta da dessaturação postural descrita no caso.

Alternativa B: INCORRETA. Um defeito de septo interventricular (VSD) costuma causar desvio esquerdo‑direito e manifestações com sopro e, em geral, não causa dessaturação que piora ao sentar‑se. Só em casos de inversão de shunt (Eisenmenger) haveria cianose, mas esse quadro ocorre por hipertensão pulmonar crônica e não se apresenta com a clássica relação com posição corporal e sinais de hepatopatia descritos aqui.

Alternativa C: CORRETA. Fístulas arteriovenosas/intrapulmonares associadas ao síndrome hepatopulmonar explicam perfeitamente o quadro: cirrose, sinais de doença hepática crônica e queda acentuada da saturação ao passar da posição supina para sentada (orthodeoxia). O mecanismo é shunt intrapulmonar por dilatação vascular e pequenas comunicações arteriovenosas, com agravamento do shunt nas áreas basais ao ficar ereto. O diagnóstico é confirmado por bubble‑echo com aparecimento tardio das bolhas ou por cintilografia com macroagregados de albumina, e o tratamento definitivo é o transplante hepático (com suporte, oxigênio e, em casos selecionados, embolização).

Alternativa D: INCORRETA. Doença tromboembólica crônica pulmonar cursa com dispneia progressiva e hipertensão pulmonar; não é típica a dessaturação que piora ao sentar‑se, nem a relação direta com sinais de hepatopatia. Além disso, na doença tromboembólica haveria achados ao exame e exames de imagem/ventilação‑perfusão que orientariam, sem o padrão característico do síndrome hepatopulmonar.

Alternativa E: INCORRETA. Insuficiência cardíaca congestiva costuma provocar ortopneia (pior ao deitar) e sinais ao exame (crepitações, S3, estase jugular), e a dispneia relacionada à posição tem padrão oposto ao descrito. A insuficiência cardíaca não explica a associação com sinais de cronicidade hepática nem o quadro de dessaturação posicional observado.

Resposta: Alternativa C