Dica do autor: Nyhus classifica as hérnias inguinais com base na presença de defeito da parede posterior e no nível do anel interno. O tipo IIIa é uma hérnia indireta adquirida com alargamento do anel interno e, sobretudo, fragilidade ou deficiência da parede posterior (transversalis fascia). O pulo do gato aqui é entender que quando a falha está na parede posterior, a estratégia cirúrgica deve ser reforçar essa parede de forma a reduzir tensão e evitar recidiva. A técnica tension-free com tela, representada pela técnica de Lichtenstein, substitui a função da fáscia enfraquecida, criando um tampão protetor sobre o espaço inguinal e distribuindo forças de forma que a recidiva seja minimizada. É uma técnica reprodutível, de baixo custo técnico, realizável sob anestesia local e com excelentes taxas de sucesso em hérnias primárias com defeito posterior. Em pacientes nos quais o uso de prótese é contraindicado (infecção ativa, risco de contaminação) ou em mãos altamente expertas em reparos tecidos, outras opções existem, mas, no cenário típico de uma IIIa, a escolha baseada em evidência e prática é o reparo com tela em plano inguinal.

Alternativa A: INCORRETA. Herniorrafia tipo Bassini: técnica histórica de reforço da parede posterior por aproximação do músculo oblíquo interno/conjoined tendon ao ligamento inguinal. É um reparo por tensão e, por isso, apresenta maiores taxas de recidiva quando comparado a técnicas com prótese, sobretudo na presença de deficiência franca da transversalis fascia, como na Nyhus IIIa. Pode ser opção quando prótese é impossível, mas não é a mais indicada no cenário apresentado.

Alternativa B: INCORRETA. Herniorrafia tipo Zimmerman: não é técnica padrão amplamente referenciada como primeira linha para hérnias inguinais com falha da parede posterior. Mesmo que existam variações históricas de reparos tracionais, nenhuma delas supera em consistência e evidência o reparo tension-free com tela para hérnias com deficiência do plano posterior.

Alternativa C: CORRETA. Herniorrafia tipo Lichteinstein: técnica tension-free com colocação de tela sobre a parede posterior do canal inguinal, cobrindo o anel interno e reforçando a transversalis fascia. É a escolha mais indicada para Nyhus IIIa por reduzir tensão, ter baixas taxas de recidiva e ser reprodutível em diferentes centros. É especialmente indicada em hérnias primárias com fragilidade do plano posterior, que é exatamente o problema da IIIa.

Alternativa D: INCORRETA. Herniorrafia tipo Shouldice: excelente reparo não equilibrado por tela, com resultados ótimos em centros especializados; porém é tecnico-dependente e, na presença de clara deficiência da parede posterior (Nyhus IIIa), a prática corrente prioriza o reforço com tela para menor risco de recidiva. Portanto, não é a primeira opção generalizada para esse tipo específico.

Alternativa E: INCORRETA. Herniorrafia tipo McVay: técnica que fixa o conjoined tendon ao ligamento de Cooper, útil em hérnias femorais ou em grandes defeitos mediais; é um reparo sob tensão e pode ser utilizada quando não se pode empregar prótese, mas tem maior tensão e potencial de recidiva quando comparada ao reparo com tela para um paciente típico com Nyhus IIIa. Logo, não é a mais indicada como primeira escolha.

Resposta: Alternativa C