Dica do autor: O pulo do gato ao avaliar derrame pleural em criança é distinguir derrame parapneumônico simples de derrame complicado/empiema. Quando o líquido sai turvo ou purulento, estamos diante de um processo fibrino-purulento — com alto conteúdo proteico, baixa glicose, pH ácido e presença de células inflamatórias e bactérias — que indica invasão bacteriana do espaço pleural. Em lactentes e crianças pequenas o agente mais frequente responsável por esse quadro é o Streptococcus pneumoniae (pneumococo). Ele coloniza vias aéreas superiores, pode invadir parênquima pulmonar e romper a barreira para o espaço pleural. Staphylococcus aureus também é causa importante, sobretudo após gripe ou em quadros mais graves, mas, no cenário de criança previamente sadia sem sinais de coinfecção viral, pneumococo é a causa mais provável. Agentes virais e Micoplasma raramente cursam com líquido pleural purulento por si só; quando há derrame nesses casos, costuma ser serofibrinoso e não francamente purulento. No manejo, além da drenagem, a escolha empírica do antibiótico deve cobrir S. pneumoniae e S. aureus dependendo do contexto clínico e epidemiológico.

Alternativa A: CORRETA. Pneumococo é a principal causa de empiema e derrame pleural bacteriano em crianças pequenas. Quando o líquido é turvo/purulento, aponta para infecção pleural bacteriana e, na ausência de fatores de risco para Staphylococcus aureus (como infecção viral recente por influenza, feridas cutâneas, ou sepse), o pneumococo lidera as possíveis etiologias. Bater o olho: criança sadia de 3 anos com derrame pleural purulento → pneumococo no topo da lista.

Alternativa B: INCORRETA. Adenovírus pode causar pneumonia e, ocasionalmente, derrame pleural, mas raramente produz líquido purulento. Derrames associados a infecções virais costumam ser serosos ou serofibrinosos e menos propensos a ter características francamente purulentas; além disso, a evolução para empiema bacteriano é geralmente secundária a sobreinfecção.

Alternativa C: INCORRETA. Estafilococo (Staphylococcus aureus) é de fato causa importante de empiema pediátrico, especialmente em contexto pós-influenza, infecção grave ou em recém‑nascidos. Contudo, na criança previamente saudável sem história de virose prévia ou fatores de risco, o pneumococo é estatisticamente mais provável. Logo, Staphylococcus é possível, mas não o agente mais provável no caso descrito.

Alternativa D: INCORRETA. Micoplasma pneumoniae causa pneumonia atípica, mais comum em crianças maiores e adolescentes, e raramente leva a derrame pleural purulento. Quando presente, o derrame costuma ser pequeno e não purulento; portanto, dificilmente é o agente responsável por um líquido turvo em uma criança de 3 anos.

Alternativa E: INCORRETA. Vírus Sincicial Respiratório (VSR) é causa importante de bronquiolite e pneumonia viral em lactentes e crianças pequenas, mas normalmente não causa empiema com líquido purulento. Assim como outros vírus, pode predispor a sobreinfecção bacteriana, mas, isoladamente, não é a causa típica de líquido turvo no espaço pleural.

Resposta: Alternativa A