Dica do autor: Na avaliação do abdome agudo o exame físico é peça-chave: começa pela inspeção (olho clínico para distensão, ondas peristálticas visíveis, equimoses), segue-se a ausculta antes da palpação (para não alterar sons intestinais) e completa-se com percussão e palpação. Ondas peristálticas visíveis (às vezes chamadas de ondas de Kussmaul) e a síndrome de Koenig sinalizam obstrução intestinal parcial ou intermitente, com dor em cólica e mobilização de conteúdo intestinal. Sinais cutâneos como Cullen e Grey Turner representam extravasamento sanguíneo retroperitoneal/retroperitonealizado, clássico em pancreatite hemorrágica, mas não são exclusivos dessa causa. Quanto à ascite, o toque vaginal/retal que percebe abaulamento do fundo de saco de Douglas é sensível para volumes pequenos quando comparado a manobras como onda líquida ou macicez móvel; entretanto, o exame de imagem (ultrassonografia) é bem mais precoce e sensível para detectá-la. Fique ligado: saber interpretar cada sinal e a limitação de sensibilidade/volume é o pulo do gato na prática clínica.

Alternativa A: CORRETA. As chamadas ondas de Kussmaul no abdome correspondem a peristaltismo visível, tipicamente encontrado em obstrução alta do intestino delgado (ou obstrução pilórica/duodenal de alto débito), quando há esforço peristáltico intenso tentando vencer a obstrução. É um achado clássico da propedêutica abdominal.

Alternativa B: CORRETA. A Síndrome de Koenig, também chamada de “tumor fantasma”, descreve dor em cólica intermitente associada a ondas peristálticas localizadas e visíveis de um segmento intestinal, geralmente no mesogástrio, decorrente de obstrução parcial ou de uma lesão intraluminal que permite passagem intermitente de conteúdo.

Alternativa C: CORRETA. A ordem clássica do exame é inspeção, ausculta, percussão e palpação. Auscultar antes de palpar evita que a manipulação induza ou aumente o peristaltismo e altere a interpretação dos ruídos intestinais, por isso essa recomendação é consagrada na propedêutica.

Alternativa D: CORRETA. Equimoses periumbilicais (sinal de Cullen) e nos flancos (sinal de Grey Turner) resultam de sangramento retroperitoneal que se exterioriza por planos fasciais e subcutâneos; são classicamente associadas à pancreatite hemorrágica, embora também possam ocorrer em outras situações com sangramento intra-abdominal/retroperitoneal.

Alternativa E: INCORRETA. O toque retal/vaginal que detecta abaulamento no fundo de saco de Douglas é útil e pode identificar volumes relativamente pequenos de líquido, mas afirmar que constitui o “método mais precoce” para diagnóstico de ascite e especificar um limiar fixo < 300 ml é enganoso. A ultrassonografia é bem mais sensível e detecta quantidades mínimas de líquido antes do exame clínico. Além disso, a sensibilidade do toque para pequenas quantidades varia muito; valores numéricos absolutos são imprecisos na prática clínica, por isso não se pode classificá‑lo como o método mais precoce.

Resposta: Alternativa E