Dica do autor: A estenose hipertrófica do piloro é a causa clássica de vômitos não biliosos progressivos em lactentes entre 3 e 6 semanas de vida. O quadro costuma começar com regurgitações que evoluem para vômitos em jato, levando a perda de peso, desidratação e sinais de irritabilidade. No exame, o peristaltismo gástrico visível e a presença do “oliva pilórica” (massa móvel, arredondada, no epigastro ou hemiabdome direito, logo abaixo do fígado) são achados bastante sugestivos. As alterações laboratoriais típicas decorrem do vômito alcalino: hipocloremia, hipocalemia e alcalose metabólica (o potássio pode estar baixo por mecanismo de perda e por deslocamento intracelular). Na radiologia contrastada há imagens características de estreitamento pilórico com o chamado “sinal do bico” ou “string sign” na progressão do contraste. O pulo do gato no manejo é corrigir hidratação e distúrbios eletrolíticos antes de realizar a piloromiotomia de Ramstedt, que é o tratamento definitivo.

Alternativa A: INCORRETA. Atresia intestinal geralmente se manifesta logo ao nascimento com distensão abdominal e vômito que costuma ser bilioso, dependendo do nível da obstrução (por exemplo, o duodeno bloqueia mais proximalmente). O quadro não evolui tipicamente nas 3 semanas com uma massa de “oliva” palpável e com peristaltismo visível no epigastro. Além disso, o padrão radiológico e os achados laboratoriais descritos não são compatíveis com atresia intestinal.

Alternativa B: CORRETA. Todas as pistas batem: idade da criança, vômitos não biliosos progressivos, desidratação, peristaltismo gástrico visível, massa palpável no hemiabdome direito (a tal “oliva”) e quadro laboratorial com hipocloremia e hipocalemia por vômitos repetidos. O achado radiológico do “sinal do bico” é clássico para estenose pilórica. O fluxo é: reidratação e correção dos eletrólitos e, depois, piloromiotomia de Ramstedt.

Alternativa C: INCORRETA. Hérnia encarcerada pode causar dor, vômitos e massa palpável, mas a localização típica é inguinal ou escrotal, não subhepática/epigástrica. Também não explicaria o peristaltismo visível no epigastro nem o padrão laboratorial clássico de perda de ácido gástrico (hipocloremia/hipocalemia). O quadro costuma ser mais agudo e acompanhada de sinais locais de sofrimento isquêmico.

Alternativa D: INCORRETA. A hiperplasia congênita das suprarrenais (insuficiência adrenal da forma perdedora de sal) provoca vômitos e desidratação, mas o distúrbio eletrolítico característico é hiponatremia com hiperpotassemia (não hipocalemia). Além disso, não há o quadro de vômitos em jato, massa palpável pilórica ou sinal radiológico do bico que caracterizam a estenose pilórica.

Alternativa E: INCORRETA. Refluxo gastroesofágico é muito comum em lactentes e causa regurgitação/vômito, mas geralmente é postural, não em jato progressivo com massa palpável e sinais radiológicos de obstrução pilórica. Também não costuma produzir a combinação de hipocloremia e hipocalemia típica do vômito alcalino crônico observado na estenose pilórica.

Resposta: Alternativa B