Dica do autor: Na cirurgia do baço, especialmente quando se opta pela via videolaparoscópica, o pulo do gato é avaliar risco hemorrágico e a anatomia das veias esplâncnicas e colaterais. O baço pode ser uma drenagem ativa de uma hipertensão portal, com grande rede de vasos-colaterais e varizes periesplênicas — aí o risco de sangramento esplênico massivo e de hemorragia incontrolável durante a troca pressurizada do pneumoperitônio é real. Por outro lado, trombocitopenia, esplenomegalia volumosa, obesidade ou diagnóstico de neoplasia complicam o procedimento, mas são, em geral, fatores que tornam a via laparoscópica mais desafiadora, e não proibitiva em si. O manejo passa por otimizar o paciente (correção de coagulopatia, transfusão de plaquetas quando indicada, planejamento de exposição e retirada do órgão, e experiência da equipe). Já a presença de hipertensão portal com circulação colateral exuberante caracteriza cenário de alto risco onde, na prática, a laparoscopia costuma ser contraindicada por potencial de sangramento que não se controla facilmente com os recursos endoscópicos-laparoscópicos.

Alternativa A: INCORRETA. Plaquetas < 20.000/mm3 aumenta muito o risco de sangramento, mas não é, por si só, uma contraindicação absoluta para esplenectomia por via laparoscópica. O que se faz é otimizar: transfusão de concentrados de plaquetas e correção de coagulopatias antes do ato cirúrgico. Em situações urgentes pode ser necessário proceder com suporte transfusional perioperatório. Em outras palavras: é um fator de risco que exige correção prévia, não uma barreira intransponível.

Alternativa B: INCORRETA. Esplenomegalia acentuada (baço volumoso) complica a técnica laparoscópica — limita espaço de trabalho, aumenta tempo operatório e risco de lesão e sangramento — mas é considerada, na maioria dos serviços, uma contraindicação relativa. Em mãos experientes e com adaptações (troca de portas, técnica de retirada do baço, uso de bolsa endoscópica ou morcelamento) a esplenectomia videolaparoscópica pode ser realizada. Em alguns casos extremos opta-se pelo acesso aberto, mas não é uma regra absoluta.

Alternativa C: CORRETA. Hipertensão portal é considerada contraindicação absoluta para esplenectomia laparoscópica devido à presença de circulação colateral extensa e de varizes periesplênicas que tornam o risco de hemorragia massiva imprevisível e de difícil controle no ambiente laparoscópico. Além disso, pacientes com hipertensão portal frequentemente apresentam coagulopatia associada e função hepatocelular comprometida, fatores que aumentam ainda mais o risco perioperatório. Nesses casos avalia-se abordagens alternativas (tratamento da própria hipertensão portal, embolização seletiva ou cirurgias abertas quando estritamente indicado).

Alternativa D: INCORRETA. Malignidade não é contraindicação absoluta. Ao contrário, a via laparoscópica é largamente utilizada em doenças hematológicas e em algumas neoplasias esplênicas, com benefício em menor dor e recuperação mais rápida. Claro que há exceções: tumores muito friáveis, risco de ruptura capsular ou necessidade de estadiamento ampliado podem influenciar a escolha pelo acesso aberto, mas, novamente, isso é uma decisão case-by-case, não uma proibição categórica.

Alternativa E: INCORRETA. Obesidade mórbida (IMC > 40) complica a videolaparoscopia — limita manobra, aumenta tempo operatório e risco anestésico — mas não é contraindicação absoluta. A experiência da equipe, posicionamento adequado, trocateres longos e preparo anestésico permitem realizar a esplenectomia por via minimamente invasiva em muitos pacientes obesos. Muitas vezes é só um fator que exige planejamento e recursos adicionais.

Resposta: Alternativa C