Dica do autor: Em traumatismo cranioencefálico grave (GCS ≤ 8) o primeiro compromisso é manter via aérea, ventilação e oxigenação adequadas — quem tem baixo nível de consciência precisa ser intubado para proteger a via aérea e evitar hipoxemia. Sinais focais neurológicos associados à pupila midriática ipsilateral e arreativa indicam hipertensão intracraniana e provável herniação uncal por lesão expansiva. Nesses casos a atitude imediata é estabilizar, reduzir rapidamente o risco de piora neurológica e obter imagem cerebral para guiar intervenção cirúrgica. A hiperventilação controlada é manobra temporária útil para reduzir o diâmetro cerebral via vasoconstrição (queda da PaCO2 para cerca de 30–35 mmHg) enquanto se organiza a tomografia e eventual descompressão; porém não deve ser mantida por longo período por risco de isquemia cerebral. Medidas osmoterápicas (manitol ou solução hipertônica) e sedação/analgesia são indicadas conforme quadro, mas não substituem a intubação e a obtenção urgente de TC de crânio com avaliação neurocirúrgica para hematoma operável.

Alternativa A: INCORRETA. Ventilação por máscara laríngea (i-gel, máscara laríngea) pode ser útil em via aérea difícil ou como ponte em atendimento pré-hospitalar, mas em paciente com GCS 6 e sinais de hipertensão intracraniana não é suficiente. É necessária intubação traqueal orotraqueal para proteção de via aérea, controle ventilatório preciso e possibilidade de descompressão/aspiração traqueal. Além disso, máscara laríngea não permite controle seguro da PaCO2 nem proteção contra broncoaspiração em paciente inconsciente.

Alternativa B: CORRETA. Intubação traqueal para proteção da via aérea, associada a hiperventilação controlada e tomografia de crânio imediata é a conduta certa. Intubar permite controlar FiO2 e PaCO2 (hiperventilar temporariamente para reduzir a PaCO2 a ≈30–35 mmHg) enquanto se realiza a TC para identificar hematoma epidural/subdural ou contusões que exijam cirurgia de emergência. A hiperventilação é medida temporária para reduzir PICP até a intervenção neurocirúrgica; a TC imediata orienta indicação de craniotomia ou medidas adicionais.

Alternativa C: INCORRETA. Intubação e manter PaCO2 em torno de 40 mmHg (normocapnia) não aborda o quadro de herniação aguda indicado pela pupila midriática arreativa. Nestes casos, a hiperventilação controlada é uma medida de resgate inicial. Além disso, a administração de nicardipina para reduzir a pressão arterial sistêmica de forma acentuada pode ser prejudicial: na suspeita de hipertensão intracraniana o objetivo não é baixar agressivamente a pressão arterial sem manter perfusão cerebral; o foco é reduzir a pressão intracraniana e tratar a lesão expansiva, com equipe neurocirúrgica. Reduzir PA sem garantir CPP pode piorar isquemia cerebral.

Alternativa D: INCORRETA. Trepanação emergencial “às cegas” com base apenas na pupila direita dilatada não é prática recomendada. Embora anisocoria sugira lesão hemisférica direita com risco de hematoma operável, é necessário imagem (TC) para localizar e caracterizar o sangue e planejar a craniotomia adequada. Exceção: em ambiente sem acesso a diagnóstico ou recursos, em paciente com herniação incontrolável, procedimentos empíricos podem ser considerados — mas, no contexto hospitalar com possibilidade de TC, a tomografia precede a intervenção cirúrgica.

Alternativa E: INCORRETA. Administração de solução hipotônica (cloreto de sódio a 0,45%) é contraindicada em hipertensão intracraniana — fluidos hipotônicos podem agravar edema cerebral. A osmoterapia (manitol 20% ou solução salina hipertônica) é uma opção para reduzir PICP, mas a combinação descrita (1 L de 0,45% + 500 ml de manitol 10%) é inadequada: manitol 10% não é o padrão usual (mais usado é 20% 0,25–1 g/kg) e dar grande volume de solução hipotônica é incorreto. Primeiro passo é intubar, controlar PaCO2 e realizar TC; depois decidir osmoterapia e cirurgia segundo achados.

Resposta: Alternativa B