Dica do autor: A punção lombar é um procedimento diagnóstico e terapêutico muito útil, mas não é isenta de riscos — o principal medo é provocar herniação cerebral quando existe hipertensão intracraniana focal ou difusa. Por isso as contraindicações visam evitar deslocamento de estruturas encefálicas e infecção do espaço subaracnoide, além de sangramentos. De forma prática, devemos distinguir contraindicações absolutas (ex.: sinais clínicos de risco de herniação; infecção cutânea no trajeto; lesão expansiva intracraniana com papiledema) das relativas (ex.: coagulopatia moderada, uso de anticoagulantes, instabilidade hemodinâmica). O pulo do gato é bater o olho nos sinais de compromisso neurológico focal, alteração do nível de consciência, papiledema ou infecção local — nesses cenários não se faz P. lombar até avaliar melhor. Já a contagem de plaquetas precisa ser interpretada: ter plaquetas abaixo do valor de referência (150.000/mm³) não é, por si só, uma contraindicação formal; o limiar prático para preocupação costuma ser muito mais baixo (por ex., <50.000/mm³) ou na presença de coagulopatia associada ou disfunção plaquetária.

Alternativa A: INCORRETA. Sinais e sintomas de herniação cerebral iminente (queda do nível de consciência, sinais de pressão intracraniana elevada, deterioração neurológica focal, tríade de Cushing etc.) são contraindicação absoluta para punção lombar, porque a retirada de líquido pode precipitar deslocamento do tecido cerebral com herniação. Portanto, essa alternativa não é a exceção pedida pela questão.

Alternativa B: INCORRETA. Infecção cutânea no local da punção é contraindicação formal, já que atravessar pele infectada pode introduzir microrganismos no espaço subaracnoide e causar meningite ou abscesso. O procedimento deve ser adiado ou o local alterado se houver suspeita de infecção sobrejacente.

Alternativa C: CORRETA. Contagem de plaquetas abaixo de 150.000/mm³ não é, por si só, uma contraindicação formal. Valores entre 50.000–150.000 representam trombocitopenia leve a moderada; a prática segura avalia o contexto: presença de sangramento ativo, alterações da coagulação, medicamentos antiplaquetários/anticoagulantes e função plaquetária. O limiar comum de preocupação para punção é bem mais baixo (por exemplo, <50.000/mm³) ou alterações concomitantes da coagulação — então não caia na armadilha de achar que qualquer valor <150.000 impede automaticamente a punção.

Alternativa D: INCORRETA. Hipertensão intracraniana por lesão expansiva com papiledema é contraindicação absoluta. Papiledema e suspeita de massa exigem imagem (TC/MRI) antes de considerar punção, porque há risco elevado de herniação se houver lesão ocupante de espaço.

Alternativa E: INCORRETA. Paciente criticamente enfermo deve ter estabilização hemodinâmica e respiratória antes de P. lombar; a instabilidade aumenta riscos procedimentais e a interpretação de achados pode ser comprometida. Embora seja uma contraindicação mais de ordem prática/temporária do que uma absoluta em todos os casos, na prova ela é considerada condição que contraindica a punção até estabilização.

Resposta: Alternativa C