Dica do autor: O quadro descreve uma colestase de padrão obstrutivo crônico em um homem jovem: prurido, fadiga, desconforto no hipocôndrio direito, perda de peso e elevação predominantemente de fosfatase alcalina e GGT, com bilirrubinas ainda normais. A imagem típica na colangioressonância — estreitamentos multifocais e irregularidades das vias biliares com aspecto de "colar de contas" — é a pista decisiva. Isso descreve uma doença fibro-obliterativa das vias biliares intra e extra-hepáticas, de evolução crônica, que acomete preferencialmente homens jovens e está associada com doença inflamatória intestinal. Lembre-se: o pulo do gato é distinguir colestase com alterações difusas e multifocais das biópsias/imagings que sugerem doença inflamatória das vias biliares (multifocal) das lesões focais ou tumores que causam obstrução segmentar.

Alternativa A: INCORRETA. Cirrose biliar primária (atual termo: colangite biliar primária) tem quadro clínico e epidemiológico diferente: acomete majoritariamente mulheres de meia‑idade, com prurido e colestase isolada, presença frequente de anticorpo antimitochondrial e comprometimento das pequenas vias biliares (não há o padrão "colar de contas" na colangioressonância, porque a doença envolve ductos intra-hepáticos pequenos, muitas vezes sem alterações visíveis na imagem de colangiografia). Além disso, a associação com doença inflamatória intestinal é rara na cirrose biliar primária, ao contrário da colangite esclerosante primária.

Alternativa B: INCORRETA. Colangiocarcinoma pode causar colestase e dor em HCD, mas costuma apresentar achados de imagem diferentes: estenose focal ou massa, dilatação proximal dependente e frequentemente hiperbilirrubinemia progressiva. O padrão de estreitamentos multifocais e irregulares distribuídos ao longo das vias biliares (o tal "colar de contas") é característico de um processo inflamatório‑fibrosante difuso, não de um tumor focal. Além disso, a faixa etária e o quadro subagudo crônico com prurido e provas de função hepática colestática fazem a PSC muito mais provável, lembrando que PSC, por sinal, aumenta o risco de colangiocarcinoma no futuro.

Alternativa C: INCORRETA. Hepatite autoimune tipicamente cursa com padrão hepatocelular (elevação mais marcada de AST/ALT), frequentemente em mulheres, e com achados sorológicos (autoanticorpos, IgG elevada). Os sintomas podem incluir fadiga e mal-estar, mas o perfil laboratorial e a imagem não encaixam: a hepatite autoimune não gera o padrão de colestase com "colar de contas" na colangiografia.

Alternativa D: INCORRETA. Cirrose hepática é um estágio histológico final que pode resultar de várias doenças hepáticas, mas não é um diagnóstico etiológico específico compatível com os achados iniciais do caso. Aqui temos sinais e imagem típicos de doença das vias biliares extra/intra-hepáticas (colestase + "colar de contas"), ou seja, estamos diante de uma entidade específica (colangite esclerosante primária) que pode evoluir para cirrose se não controlada — mas dizer apenas "cirrose hepática" é vago e incorreto como diagnóstico primário.

Alternativa E: CORRETA. Colangite esclerosante primária (PSC) é a explicação que casa perfeitamente com o caso: homem jovem, colestase com aumento de FA e GGT, prurido, desconforto no quadrante superior direito, perda de peso e a imagem clássica em colangioressonância com múltiplos estreitamentos e dilatações em "colar de contas". Não esqueça da forte associação com retocolite ulcerativa e do aumento do risco de colangiocarcinoma — detalhes relevantes para o seguimento do paciente.

Resposta: Alternativa E