Dica do autor: Bloqueio atrioventricular (BAV) completo é a interrupção total da condução dos impulsos dos átrios para os ventrículos. O resultado eletrocardiográfico é a dissociação atrioventricular: as ondas P continuam a aparecer a uma frequência que reflete o marcapasso sinusal (ou atrial), enquanto os ventrículos disparam por um marcapasso de escape mais lento (juncional ou ventricular), gerando QRS regulares independentes das P. O pulo do gato na leitura do traçado é identificar P’s que não se relacionam com os QRS (PR variável de batida a batida) e reconhecer a frequência ventricular lenta e regular que acompanha a clínica (bradicardia sintomática, síncope, hipotensão). Fique ligado também na morfologia do QRS: quando o escape é juncional, os QRS tendem a ser finos e a frequência de escape fica entre 40–60 bpm; se for ventricular, os QRS são largos e a frequência costuma ser ainda mais baixa (<40 bpm). Etiologias comuns incluem degeneração do sistema de condução relacionada à idade, isquemia, drogas (beta-bloqueadores, bloqueadores de cálcio, digitálicos), e doenças inflamatórias. No atendimento agudo, além de suporte hemodinâmico, considerar atropina e, se persistir instabilidade, marcapasso temporário e posterior implante de marca-passo definitivo.

Alternativa A: CORRETA. O traço típico de BAV completo é a dissociação AV: ondas P presentes e independentes dos complexos QRS, com ritmo ventricular de escape lento e regular. Clinicamente, traduz-se por bradicardia sintomática, síncope e sinais de baixo débito — exatamente o cenário do paciente. O diagnóstico é essencialmente eletrocardiográfico, e a presença de P’s marchando sem relação com os QRS é o critério diagnóstico. Por isso essa alternativa é a correta.

Alternativa B: INCORRETA. Infarto agudo do miocárdio pode cursar com alterações no ECG (elevação ou depressão do ST, ondas Q novas, inversão de T) e eventualmente provocar BAV por isquemia do nó AV ou do ramo. Porém, o diagnóstico eletrocardiográfico aqui exigiria sinais isquêmicos claros no traçado. Isoladamente, a presença de dissociação AV com ritmo de escape lento não é suficiente para afirmar infarto agudo; além disso, o enunciado e o traçado indicam dissociação AV, não padrão típico de IAM. Ou seja: IAM pode provocar bloqueio, mas o ECG mostrado é mais compatível com BAV completo do que com um infarto sem BAV.

Alternativa C: INCORRETA. Ritmo idioventricular (RIV) caracteriza-se por ritmo originado nos ventrículos, geralmente com QRS largos, ausência de relação com ondas P e frequência lenta (30–50 bpm). A diferença-chave para BAV completo é que no RIV clássico não há ondas P conduzidas independentemente — frequentemente as P são ausentes ou mascaradas, e a morfologia do QRS é ventriculárica ampla. No BAV completo, há ondas P regularíssimas que marcham através do traçado sem relação com os QRS, o que aponta para dissociação AV, não para um RIV puro. Portanto essa alternativa não casa com os achados do traçado/clinica apresentados.

Alternativa D: INCORRETA. Flutter atrial com 2:1 condução produz uma frequência ventricular por volta de 150 bpm e um padrão em dente de serra (ondas F) mais evidente nas derivações inferiores e V1. Clinicamente, o paciente ficaria taquicárdico, não bradicárdico, e a pressão arterial não seria tipicamente inaudível por bradicardia; além disso, no flutter 2:1 há relação fixa de condução (cada duas ondas atriais conduzem para um QRS), não dissociação AV completa. Logo, a descrição de bradicardia grave e a presença de dissociação AV no traçado excluem flutter 2:1.

Alternativa E: INCORRETA. Bradicardia sinusal é caracterizada por ritmo sinusal lento com onda P antes de cada QRS e PR constante; é uma desaceleração do marcapasso sinusal, mas mantém a relação P–QRS. No caso em questão vemos (no traçado) falta dessa relação e um ritmo ventricular de escape independente — ou seja, há dissociação AV, que não ocorre na bradicardia sinusal. Além disso, a bradicardia sinusal costuma ser menos extrema e menos propensa a síncope súbita tão grave, salvo em situações específicas.

Resposta: Alternativa A