Dica do autor: Em pacientes obesos com proteinúria nefrótica e insuficiência renal já instalada, o pulo do gato é pensar em lesão adaptativa por hiperfiltração glomerular. A obesidade causa aumento do débito e da pressão intraglomerular, sobrecarga e estresse dos podócitos, levando à perda focal e segmentar do epitélio visceral e à formação de cicatrizes segmentares (a tal da Glomeruloesclerose Focal e Segmentar, GESF). Clinicamente costuma aparecer com proteinúria maciça (faixa nefrótica), edema e progressão para insuficiência renal crônica se não for tratado o fator causal. Bater o olho e saber: paciente extremamente obeso, proteinúria de 8 g/24h, creatinina elevada e ausência de diabetes tornam a GESF secundária por adaptação a causa muito mais provável do que nefropatias primárias.

Alternativa A: INCORRETA. Nefropatia diabética é causa clássica de síndrome nefrótica, mas exige evidência de diabetes: glicemia alterada, HbA1c elevada, história de DM e frequentemente hipertensão e retinopatia. Aqui a glicemia e a HbA1c estão normais, não há relato de diabetes; portanto é muito improvável que a proteinúria massiva seja por nefropatia diabética isolada.

Alternativa B: INCORRETA. Glomerulonefrite por IgA normalmente não cursa com proteinúria nefrótica tão intensa; o quadro típico é hematuría macroscópica ou microscópica recorrente e proteinúria variável (geralmente subnefrótica). Além disso, os achados epidemiológicos e o contexto (obesidade mórbida, proteinúria de 8 g/dia, creatinina elevada) não combinam com o padrão clínico mais comum da IgA.

Alternativa C: INCORRETA. Glomerulonefrite por lesões mínimas (doença de lesões mínimas) cursa com síndrome nefrótica franca, sobretudo em crianças, e costuma apresentar função renal preservada e resposta excelente a corticoide. Em adultos pode ocorrer, mas na obesidade crônica com creatinina já em 2,5 mg/dL e história insidiosa, a hipótese de lesões mínimas é menos compatível. Além disso, lesões mínimas são uma doença primária por defeito podocitário sem o padrão adaptativo associado à obesidade.

Alternativa D: CORRETA. Glomeruloesclerose Focal e Segmentar (GESF) é a melhor explicação: paciente obeso (IMC 52) tem risco aumentado de GESF secundária por hiperfiltração adaptativa, apresenta proteinúria nefrótica (8,2 g/24h), edema periférico e função renal já comprometida (creatinina 2,5). O quadro cronificado e a ausência de diabetes corroboram a hipótese. Definitivamente, na prática, confirma-se por biópsia renal, mas clinicamente essa é a alternativa que mais se encaixa.

Alternativa E: INCORRETA. Glomerulonefrite membranosa é causa comum de síndrome nefrótica em adultos e pode provocar proteinúria maciça, mas geralmente não tem associação tão forte com obesidade extrema como fator causal primário. Além disso, membranosa costuma ocorrer em faixas etárias um pouco mais avançadas e tem outras pistas clínicas/serológicas que não aparecem aqui. Na presença do contexto de obesidade mórbida e de insuficiência renal progressiva, a GESF secundária é diagnosticamente mais provável.

Resposta: Alternativa D