Dica do autor: Em pacientes diabéticos assintomáticos, a investigação rotineira de isquemia não é recomendada para todo mundo — o importante é avaliar sinais ou situações que aumentem a suspeita clínica de doença arterial coronariana ou que tornem o ECG de esforço/imagem mais útil. O pulo do gato é separar aquilo que é rastreio de risco (onde ferramentas como o escore de cálcio coronariano ajudam a estratificar prognóstico) da indicação de testes funcionais/anatômicos para detectar isquemia provocada. Achados clínicos que sugerem possível isquemia (sintomas — mesmo atípicos — ou equivalentes anginosos como dispneia inexplicada) e alterações eletrocardiográficas de repouso que comprometam a interpretação ou mostrem sinais isquêmicos justificam investigação adicional. Já um CAC levemente/moderadamente elevado mostra maior carga aterosclerótica e risco cardiovascular, mas, sozinho, não significa necessariamente estenose flow‑limiting que exija investigação isquêmica invasiva ou funcional; é mais uma ferramenta de estratificação do risco a longo prazo do que um gatilho absoluto para testes de isquemia.

Alternativa A: INCORRETA. Alterações sugestivas de isquemia no ECG de repouso (por exemplo, ondas Q novas, supradesnível/infra de ST ou inversão de T nova) ou traçados que prejudiquem a interpretação do teste de esforço justificam investigação adicional. Em pacientes com diabetes, alterações isquêmicas ao repouso aumentam a probabilidade pré-teste e, portanto, são motivo válido para exames não invasivos de isquemia ou avaliação coronariana.

Alternativa B: INCORRETA. Pacientes diabéticos frequentemente têm apresentações atípicas ou sintomas discretos da doença coronariana; por isso, a presença de sintomas atípicos que levantem suspeita (como desconforto epigástrico, fadiga incomum, dor irradiada não típica) deve levar à investigação, especialmente se houver fatores de risco adicionais ou sinais objetivos.

Alternativa C: INCORRETA. Dispneia inexplicada é um equivalente anginoso clássico e, em pacientes com diabetes, merece ser investigada para isquemia miocárdica. Dor torácica atípica ou desconforto torácico também são indicações para avaliar a presença de doença arterial coronariana, já que a apresentação pode ser atípica nesses pacientes.

Alternativa D: CORRETA. A afirmação de que uma calcificação arterial coronariana "muito alta" com CAC > 100 constitui, por si só, indicação para investigação de isquemia é equivocada. O escore de cálcio é uma excelente ferramenta de estratificação de risco e um CAC elevado indica maior carga aterosclerótica e risco cardiovascular, mas um limiar de 100 não é um gatilho absoluto para testes isquêmicos em assintomáticos. Valores muito altos (por exemplo, CAC muito elevado ou > 400) aumentam a probabilidade de doença coronariana significativa e podem levar à maior vigilância ou a considerar testes adicionais, porém CAC isolado e moderadamente elevado não substitui a avaliação clínica e nem significa necessariamente estenose hemodinamicamente significativa.

Resposta: Alternativa D