Dica do autor: O manejo da hipercalcemia grave é uma corrida contra o tempo: o objetivo imediato é diminuir o cálcio ionizado circulante e corrigir fatores que o mantêm elevado, e o objetivo em médio prazo é bloquear a reabsorção óssea. O primeiro passo sempre é a rehidratação com solução salina isotônica para restaurar o volume intravascular e aumentar a filtração glomerular — isso por si só já aumenta a excreção urinária de cálcio. Depois de efetiva a volemia, emprega-se diurese com furosemida para promover calciúria (nunca iniciar diurético sem hidratar). Bifosfonatos (zoledronato, pamidronato) são o “pulo do gato” para sustentação do efeito: inibem osteoclastos e reduzem a ressorção óssea, mas demoram 48–72 horas para atingir efeito máximo. Glicocorticoides ajudam quando a hipercalcemia é mediada por excesso de vitamina D ou em certas neoplasias sensíveis a corticoide, além de reduzir a reabsorção intestinal de cálcio; não são úteis em todos os tipos de hipercalcemia. Para controle rápido e temporário, o calcitonina tem efeito imediato, porém curto e com taquifilaxia; diálise com solução pobre em cálcio é indicada em refratariedade, insuficiência renal ou risco de arritmias/comprometimento neurológico grave. Evite táticas que aumentem a absorção ou o cálcio sérico (suplemento de vitamina D, fosfato oral) e não imponha restrição hídrica — ao contrário, o paciente precisa de expansão volêmica.

Alternativa A: INCORRETA. A hidratação e os bifosfonatos fazem sentido, mas vitamina D é contraindicada porque aumenta a absorção intestinal de cálcio. O fosfato oral pode precipitar com cálcio e causar deposição tecidual e piora clínica; sua administração é rara e somente em situações muito específicas, não como rotina na hipercalcemia grave.

Alternativa B: INCORRETA. Restrição hídrica é exatamente o oposto do que se faz — o paciente precisa ser hidratado para promover excreção de cálcio. A diurese forçada só é segura após adequada reposição volêmica. Além disso, vitamina D não é indicada porque eleva ainda mais o cálcio sérico.

Alternativa C: CORRETA. Reúne as medidas essenciais: expansão volêmica com solução salina, diurese com furosemida (após hidratação) para aumentar excreção renal de cálcio, bifosfonatos para efeito sostenido sobre a ressorção óssea e glicocorticoides quando há componente por excesso de vitamina D ou em tumores sensíveis. Complemente, se necessário, com calcitonina para efeito rápido e considere diálise em casos refratários ou com insuficiência renal.

Alternativa D: INCORRETA. Restrição hídrica está equivocada; fosfato oral pode agravar problemas e só é usado em cenários muito específicos e sob vigilância. Diurese forçada sem reposição volêmica e sem controle adequado também é perigosa. Glicocorticoides isolados não resolvem a emergência.

Resposta: Alternativa C