Dica do autor: A fibrose retroperitoneal idiopática é um processo fibroinflamatório que envolve estruturas retroperitoneais, frequentemente envolvendo a aorta e os ureteres. O tratamento é basicamente médico inicial, porque o pulo do gato é reduzir a inflamação e bloquear a progressão da fibrose — e é aí que os corticosteroides entram: eles suprimem a resposta inflamatória, diminuem citocinas pró‑inflamatórias e interferem na deposição e maturação do colágeno. Em muitos pacientes há resposta clínica e radiológica com prednisona em doses moderadas a altas seguida de tapering; porém recaídas são comuns, exigindo terapia de manutenção ou agentes poupadores de corticoide. Nesses casos, e também em formas refratárias, usamos imunossupressores e drogas com efeito antifibrótico para reduzir atividade da doença e permitir desmame dos esteroides. Quando a fibrose já causa obstrução ureteral significativa com hidronefrose ou comprometimento renal, o tratamento cirúrgico (ou endourológico) visa desobstruir os ureteres: ureterólise, transposição intraperitoneal e enluvamento com epíplon são técnicas clássicas. Já quando há associação com aneurisma aórtico inflamatório, a decisão sobre reparo segue critérios de risco de ruptura e sintomas; o reparo não se baseia em um limiar arbitrário superior a 6 cm — a indicação deve ser individualizada e geralmente segue os limiares utilizados para aneurisma abdominal, além de considerar a presença de sintomas e a atividade inflamatória, e a via endovascular costuma ser preferida quando factível para evitar dissecção extensa em tecido inflamado.

Alternativa A: CORRETA. Corticosteroides são realmente a espinha dorsal do tratamento inicial da fibrose retroperitoneal idiopática. Eles reduzem a resposta inflamatória e interferem nas vias de síntese e maturação do colágeno, levando muitas vezes à regressão do processo fibroso e à melhora da obstrução ureteral. O esquema habitual é iniciar com dose plena (ex.: 0,5–1 mg/kg de prednisona) e depois reduzir gradualmente, monitorando clínica, função renal e imagens; atenção às recaídas, que são relativamente frequentes.

Alternativa B: CORRETA. Imunossupressores e agentes antifibróticos são usados como terapia adjuvante, poupadora de corticoide ou em doenças refratárias. Ciclofosfamida, azatioprina, metotrexato, ciclosporina e também tamoxifeno (com mecanismo antifibrótico diferente) já foram utilizados com sucesso variável. A escolha depende do quadro clínico, comorbidades e resposta prévia; evidências vêm de séries e estudos pequenos, por isso o manejo precisa ser individualizado.

Alternativa C: CORRETA. Quando a fibrose causa obstrução ureteral importante, o tratamento cirúrgico é indicado para restaurar o fluxo urinário. A ureterólise aberta, com transposição intraperitoneal do ureter e enluvamento com omento (omento como barreira vascularizadora e protetora), é uma técnica consagrada. Alternativas menos invasivas, como nefrostomia percutânea ou stent ureteral, podem ser usadas temporariamente ou em pacientes de alto risco; mas o objetivo curativo é a liberação e proteção do ureter.

Alternativa D: INCORRETA. A afirmação de que o reparo do aneurisma é justificado apenas quando o diâmetro aórtico excede 6 cm está errada. Para aneurisma da aorta abdominal, os limiares de indicação eletiva são mais baixos (habitualmente ≈5,5 cm em homens, e individualizado em mulheres ou pacientes pequenos), além de considerar crescimento rápido ou sintomatologia. No contexto do aneurisma inflamatório associado à fibrose retroperitoneal, a decisão deve ser individualizada e muitas vezes favorece intervenção antes de um diâmetro tão grande; além disso, o tratamento endovascular costuma ser preferido quando possível, justamente para minimizar dissecção do tecido inflamado.

Resposta: Alternativa D