Dica do autor: No tratamento cirúrgico do câncer de colo do útero, o pulo do gato é entender a anatomia do paramétrio e a sequência técnica que permite ressecar o tecido com margens oncológicas seguras sem perder de vista a preservação ou identificação de estruturas nobres (principalmente ureter e nervos pélvicos). A classificação das histerectomias radicais (tipo II — modificada; tipo III — clássica/radical) descreve quanto do paramétrio e do tecido vaginal são ressecados: quanto mais lateral for a ressecção do ligamento cardinal e mais proximal for a ligadura da artéria uterina, maior a radicalidade. Para executar a histerectomia radical corretamente costuma-se abrir e dissecar os espaços paravesical e pararectal para expor o paramétrio, deslocar o ureter e ligar os pedículos vasculares; isso permite controlar hemorragia e reduzir lesões iatrogênicas. Entre as complicações, além do sangramento e infecção, destacam-se as lesões ureterais que podem evoluir para fístula ureterovaginal. Sobre via de abordagem: a histerectomia radical por via minimamente invasiva (videolaparoscopia ou robótica) já foi largamente empregada, mas estudos clínicos importantes colocaram em xeque sua equivalência oncológica em tumores iniciais, levando muitas equipes a recomendar a via aberta como padrão em casos rotineiros; ainda assim, não é correto tratar a via minimamente invasiva como algo absolutamente proibido em qualquer contexto — detalhes da técnica, seleção de paciente e experiência da equipe contam muito.

Alternativa A: CORRETA. A diferença entre histerectomia radical modificada (tipo II) e radical clássica (tipo III) refere-se à extensão do paramétrio ressecado. Na tipo II a ressecção é mais limitada: o ligamento cardinal é seccionado mais medialmente, preservando parte do paramétrio lateral; na tipo III a ressecção é mais ampla, incluindo o paramétrio até perto da parede pélvica e ligadura da artéria uterina em sua origem. Em resumo: a assertiva descreve corretamente a distinção anatômica entre os dois tipos.

Alternativa B: CORRETA. A fístula ureterovaginal é, de fato, uma complicação reconhecida da histerectomia radical, habitualmente secundária a lesão, ligadura acidental, isquemia ou transecção do ureter durante a dissecção do paramétrio. Manifesta-se classicamente por incontinência urinária contínua e saída de urina pela vagina nos primeiros dias a semanas após a cirurgia. A prevenção passa por identificação e proteção do ureter, dissecção cuidadosa e, quando há dúvida, realização de sondagem ou revisão intraoperatória.

Alternativa C: INCORRETA. A frase ‘‘nunca deve ser realizada’’ é absoluta demais. A histerectomia radical videolaparoscópica (e a robótica) foi amplamente utilizada e continua sendo feita em centros com experiência; entretanto, ensaios clínicos mostraram pior desfecho oncológico em algumas situações quando comparada à via aberta, o que mudou recomendações e conduziu à preferência pela laparotomia como abordagem padrão em muitos serviços. Logo, dizer que nunca deve ser realizada é falso — o correto é que sua indicação deve ser criteriosa, discutida com base em evidência atual, seleção de paciente e técnica empregada.

Alternativa D: CORRETA. Para realizar uma histerectomia radical é necessária a dissecação dos espaços paravesical e pararectal: abrir esses planos fasciais permite expor e mobilizar o paramétrio, identificar o ureter e os vasos hipogástricos, ligar a artéria uterina em seu ponto apropriado e garantir margens seguras. Sem a liberação desses espaços a ressecção adequada do paramétrio seria comprometida e o risco de lesões e sangramentos aumentaria.

Resposta: Alternativa C