Dica do autor: Nefrolitíase é um problema multifatorial: há fatores anatômicos, dietéticos e, sobretudo, metabólicos que determinam a formação de cálculos. Os distúrbios metabólicos mais frequentes são a hipercalciúria, a hipocitratúria e a hiperexcreção de ácido úrico — esses três acabam sendo o núcleo duro na prática clínica. O manejo combina medidas gerais (ingestão hídrica adequada, modificação dietética) e terapêuticas dirigidas ao mecanismo específico (tiazídicos para reduzir cálcio urinário; citrato para repor citrato urinário e alcalinizar quando indicado; alopurinol quando há produção excessiva de ácido úrico). No caso das raras litíases hereditárias, como a cistinúria, o reconhecimento no sedimento (cristal hexagonal, por exemplo) é importante porque o tratamento difere da maioria: a solubilidade da cistina melhora com alcalinização da urina e hidratação agressiva; em casos refratários, agentes quelantes (como tiopronina) e medidas dietéticas (baixo sódio e menor ingestão de metionina) entram no jogo. Fique ligado: pequenas nuances (ex.: não reduzir muito o cálcio dietético em cálculos de cálcio) fazem toda a diferença na prevenção de recorrência — o pulo do gato é entender o mecanismo e tratar a causa, não só o sintoma.

Alternativa A: CORRETA. Realmente, os distúrbios metabólicos mais comuns entre pacientes litiásicos são hipercalciúria (excesso de cálcio na urina), hipocitratúria (níveis baixos de citrato, que é inibidor natural da cristalização) e hiperexcreção de ácido úrico. Esses três perfis explicam uma grande fatia das litíases e norteiam as estratégias de prevenção e tratamento.

Alternativa B: CORRETA. No manejo da hipercalciúria, as medidas úteis incluem redução de sódio (hipossódica) e moderação da proteína animal (hipoprotéica), porque sódio e proteína aumentam a excreção urinária de cálcio. Os diuréticos tiazídicos são drogas comprovadas para reduzir calciúria. A inclusão de farelo de arroz refere-se a medidas dietéticas que podem reduzir absorção intestinal de cálcio e oxalato em alguns contextos; na prática, a base é dieta adequada + tiazídicos quando indicado, sempre evitando baixíssimos níveis de ingestão de cálcio dietético, pois isso pode paradoxalmente aumentar oxalato urinário.

Alternativa C: CORRETA. Altas doses de vitamina C (ácido ascórbico) são metabolizadas, em parte, a oxalato; isso pode aumentar a excreção urinária de oxalato e, consequentemente, o risco de formação de cálculos de oxalato de cálcio. Por isso, suplementação em doses muito elevadas não é recomendada em indivíduos com história de litíase.

Alternativa D: INCORRETA. A parte sobre os cristais hexagonais está certa — cristais hexagonais no sedimento sugerem cistinúria —, mas o erro está no manejo: o tratamento não envolve acidificação urinária; pelo contrário, cistina é mais solúvel em urina alcalina, portanto a estratégia é alcalinização (p.ex., citrato de potássio) associada a hidratação abundante, redução de sódio e, se necessário, drogas quelantes como tiopronina ou D-penicilamina em casos refratários. Acidificar a urina reduziria ainda mais a solubilidade da cistina e favoreceria formação de cálculos.

Alternativa E: CORRETA. Hiperexcreção de ácido úrico costuma ser manejada com medidas dietéticas (redução de alimentos ricos em purinas), alopurinol para diminuir a produção de ácido úrico quando há hiperprodução, e alcalinização urinária (por exemplo, citrato de potássio) para aumentar a solubilidade do urato e prevenir cristalização. Essa combinação é o caminho lógico no tratamento e prevenção.

Resposta: Alternativa D