Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o padrão de depósito de ferro na medula. Na anemia de doença crônica (ADC) — que decorre de processos inflamatórios crônicos ou neoplásicos — há aumento da produção de hepcidina pelo fígado. A hepcidina bloqueia a liberação de ferro dos macrófagos e reduz a absorção intestinal, levando ao acúmulo de ferro dentro dos macrófagos medulares e ao mesmo tempo reduzindo o ferro disponível para a eritropoiese. Por isso a coloração de azul da Prússia positiva nos macrófagos é típica de ADC. Clinicamente a ADC costuma ser normocítica ou discretamente microcítica, com hemoglobinas moderadamente reduzidas, morfologia eritrocitária preservada nas fases iniciais e contagem de hemácias que pode permanecer dentro dos limites ou ligeiramente baixa. Já em síndromes com depósito intramitocondrial (anemia sideroblástica) ou em deficiência verdadeira de ferro o padrão de coloração na medula é outro — na sideroblástica há ferro em eritrócitos em maturação (ring sideroblasts) e na deficiência de ferro há escassez de ferro medular. Preste atenção: presença de ferro em macrófagos + anemia normocítica/leve = pense ADC; é o esquema clássico.

Alternativa A: CORRETA. A presença de ferro abundantemente corado em macrófagos medulares é a marca da anemia de doença crônica, causada por sequestro de ferro mediado por hepcidina. O quadro descrito (Hb 10,8 g/dl, hemácias dentro da faixa, morfologia eritrocitária sem alterações significativas, discreta elevação da relação mieloide/eritroide) casa bem com ADC, que costuma ser normocítica ou modestamente microcítica, com ferritina normal/alta e ferro sérico baixo/TIBC baixo. Ou seja: ferro há, mas está retido nos macrófagos e não disponível para a medula.

Alternativa B: INCORRETA. Na anemia sideroblástica o achado marcante é acúmulo de ferro nas mitocôndrias dos precursores eritroides, formando os anéis de ferro ao redor do núcleo (ring sideroblasts), além de aumento das reservas férricas no interstício e em sideróbios eritroides. A descrição do enunciado cita ferro em macrófagos e série vermelha morfologicamente normal — não há menção a sideroblastos em anel nem a alterações eritroides típicas, portanto não se encaixa.

Alternativa C: INCORRETA. Talassemias costumam mostrar microcitose intensa, desproporção entre hemoglobina baixa e contagem de hemácias (às vezes aumentada), presença de poiquilocitose, células alvo e alterações eletroforéticas da hemoglobina. A medula pode ter ferro suficiente, mas o quadro clínico e morfológico diferem nitidamente do descrito (a morfologia das hemácias foi preservada no enunciado).

Alternativa D: INCORRETA. Na anemia por deficiência de ferro a coloração de azul da Prússia normalmente é negativa ou reduzida na medula (ausência de reservas), porque o problema é justamente a falta de ferro. Além disso espera-se microcitose e hipocromia das hemácias; aqui a série vermelha foi descrita como morfologicamente normal e há depósito de ferro em macrófagos — o oposto do que ocorre na deficiência de ferro.

Alternativa E: INCORRETA. Anemia mielofítica (ou mielofitismo) ocorre em infiltração da medula por tumor/fibrose e apresenta salientemente presença de células imaturas na circulação (leucoeritroblastose), anisopoquilocitose, dacriócitos (células em lágrima) e geralmente um exame de medula compatível com infiltração. No caso apresentado não houve evidência de neoplasia na medula e a morfologia das séries hematológicas foi preservada, portanto não se trata de mielofitismo.

Resposta: Alternativa A