Dica do autor: A colecistite/colangite aguda e suas complicações exigem, além do suporte clínico, controle da fonte: desobstrução biliar quando há colangite obstrutiva. Os critérios de Tóquio (2007, atualizados em 2013 e 2018) estruturaram gravidade, diagnóstico e manejo. O pulo do gato é bater o olho na gravidade e escolher rapidamente a via de acesso para drenagem. Na prática, quando se fala em drenagem biliar de primeira linha, estamos pensando em acesso endoscópico (ERCP) sempre que disponível e factível — é menos invasivo, permite diagnóstico e terapia simultâneos, e tem alta taxa de sucesso para litíase e obstruções extra-hepáticas. A via percutânea (PTBD) é excelente alternativa quando o endoscopista não consegue alcançar o sítio da obstrução ou quando a anatomia ou risco torna a ERCP inviável. A drenagem cirúrgica aberta é opção de resgate ou em cenários específicos (falha das técnicas menos invasivas, necessidade simultânea de outra correção cirúrgica). Por fim, antibiótico é pedra angular do tratamento da colangite e jamais deve ser omitido; sua escolha e duração variam conforme gravidade, resposta clínica e cultura/germes locais.

Alternativa A: CORRETA. Os critérios de Tóquio de 2007 indicam que, quando está indicada drenagem biliar, a via endoscópica (ERCP) é a primeira opção sempre que for técnica e logisticamente possível. ERCP permite desobstrução rápida, retirada de cálculos e colocação de stents com menor morbidade comparada à cirurgia aberta. As atualizações mantiveram a preferência pela abordagem endoscópica, ressaltando triagem por gravidade e escolha individualizada.

Alternativa B: INCORRETA. A drenagem percutânea (PTBD) não é a primeira opção rotineira nos critérios de Tóquio; ela é recomendada como alternativa quando a ERCP não é possível, por exemplo em pacientes com anatomia alterada, obstrução hilar complexa ou falha da via endoscópica. PTBD tem bom papel, mas vem depois da preferência inicial pela endoscopia quando disponível.

Alternativa C: INCORRETA. A drenagem biliar aberta (cirúrgica) não é recomendada como primeira escolha nos critérios de Tóquio. A cirurgia fica reservada para situações em que os métodos minimamente invasivos falharam, são contraindicados ou há indicação cirúrgica concomitante. A cirurgia aberta tem maior morbidade e, por isso, não é primeira linha.

Alternativa D: INCORRETA. É equivocado dizer que os critérios de Tóquio de 2007 não recomendam o uso de antibióticos. Pelo contrário: antimicrobianos são parte fundamental do manejo da colangite aguda — sempre administrados quando há suspeita/diagnóstico — junto com suporte hemodinâmico e controle da fonte via drenagem quando indicado. As atualizações refinam indicações, espectro empírico e duração conforme gravidade e cultura.

Resposta: Alternativa A