Dica do autor: Na prática pediátrica, quando bate um quadro clássico de síndrome nefrótica — edema generalizado, proteinúria maciça, hipoalbuminemia e hiperlipidemia — o diagnóstico mais provável é a doença de lesões mínimas. O pulo do gato é que essa entidade é, em crianças, predominantemente idiopática e altamente sensível a corticosteroide; por isso, na maioria dos protocolos, dá-se um curso de prednisona antes de correr para biópsia renal. Do ponto de vista fisiopatológico, a lesão é funcional: há perda da carga negativa e alteração estrutural dos podócitos com afilamento (effacement) de processos podocitários, visualizados melhor ao microscópio eletrônico. Não há proliferação celular nem depósitos imunes exuberantes — daí o nome “mínimas” nas lâminas de luz. No fim das contas, entender o comportamento clínico (resposta rápida ao esteroide, recidivas frequentes em alguns casos) e os achados anatomopatológicos diferencia bem essa causa das outras glomerulopatias que também cursam com proteinúria.

Alternativa A: INCORRETA. Nefrite lúpica (lúpus eritematoso sistêmico renal) pode causar síndrome nefrótica em crianças e adolescentes, mas é bem menos frequente como causa primária de síndrome nefrótica pediátrica. Além disso, costuma vir acompanhada de sinais sistêmicos (erupção malar, artralgias, manifestações hematológicas), depósito imuno‑complexo intenso na biópsia (padrão “full‑house”) e frequentemente quadro misto nefrítico‑nefrótico. Não é a causa mais comum em crianças sem quadro sistêmico claro.

Alternativa B: INCORRETA. Glomeruloesclerose segmentar e focal (FSGS) é uma causa importante de síndrome nefrótica em crianças e adolescentes e é a principal causa de síndrome nefrótica em determinadas populações e em casos de resistência aos esteroides. Porém, epidemiologicamente a doença de lesões mínimas ainda predomina em lactentes e crianças pequenas. Na prática, quando há resistência inicial à esteroide ou recidivas frequentes e proteinúria persistente, a suspeita de FSGS aumenta — e a biópsia tipicamente mostra esclerose segmentar e colabamento de segmentos glomerulares, diferente do aspecto “mínimo” na MCD.

Alternativa C: INCORRETA. Nefropatia membranosa é uma causa clássica de síndrome nefrótica, mas tem prevalência maior em adultos; em crianças é incomum como causa primária. Na membranosa encontramos depósitos subepiteliais e espessamento difuso da membrana basal na microscopia óptica e imunofluorescência, além de associação com etiologias secundárias em muitos casos. Portanto, não é a causa mais frequente em pediatria.

Alternativa D: CORRETA. Doença de lesões mínimas (minimal change disease) é a causa mais comum de síndrome nefrótica em crianças, especialmente em menores de 6 anos. Clinicamente há edema importante, proteinúria seletiva em muitos casos, e resposta típica e rápida a corticosteroides. Na biópsia a alteração é mínima à microscopia óptica, com achados característicos de effacement dos pedicelos dos podócitos ao microscópio eletrônico e pouca deposição imune. É essa combinação clínica‑patológica que explica por que, ao bater o olho num caso típico pediátrico, a MCD é a principal hipótese.

Resposta: Alternativa D