Dica do autor: O manejo da doença renal crônica (DRC) passou por mudanças importantes nos últimos anos, especialmente com a incorporação de novas classes de medicamentos com efeito nefroprotetor comprovado, como os inibidores do cotransportador sódio-glicose tipo 2 (iSGLT2). Segundo as diretrizes atuais da KDIGO 2022 (Kidney Disease: Improving Global Outcomes), pacientes com DRC estágio 3 (TFG entre 30-59 ml/min), com albuminúria entre 30-300 mg/dia, como é o caso apresentado (250 mg/24h), devem receber: inibidor da ECA ou BRA (já está em uso – enalapril), iSGLT2, e controle rigoroso da pressão arterial e da função renal.

Os iSGLT2 (como dapagliflozina ou empagliflozina) reduzem a progressão da DRC e o risco cardiovascular, mesmo em pacientes não diabéticos. Além disso, o uso de bloqueadores dos canais de cálcio (como anlodipina) pode ser mantido ou ajustado conforme a necessidade de controle pressórico. Monitoramento da função renal e eletrólitos é fundamental, sobretudo após iniciar um iSGLT2.

Alternativa A: INCORRETA. Embora os MRAs (como finerenona) tenham mostrado benefício em casos selecionados de DRC com proteinúria persistente, seu uso de rotina não é primeira linha em pacientes como esta, com albuminúria moderada e boa resposta ao IECA. Além disso, eles apresentam risco aumentado de hipercalemia, principalmente em combinação com IECA ou BRA, exigindo cuidado e seleção adequada dos pacientes.

Alternativa B: CORRETA. Essa é a conduta mais alinhada com as diretrizes atuais da KDIGO e da Sociedade Brasileira de Nefrologia. Manter o enalapril (IECA), iniciar um iSGLT2 mesmo em paciente não diabética com TFG >20 ml/min e albuminúria >200 mg/dia, e ajustar a anlodipina conforme a necessidade pressórica. Essa estratégia reduz a progressão da DRC, protege o sistema cardiovascular e reduz mortalidade. O monitoramento da função renal e eletrólitos após iniciar a medicação é essencial, visto que pode haver um leve declínio transitório da TFG nas primeiras semanas.

Alternativa C: INCORRETA. O uso de diuréticos tiazídicos em pacientes com DRC pode ser útil no controle pressórico e no manejo de edema leve, mas não têm efeito nefroprotetor comprovado e não são indicados como parte central do tratamento da DRC com proteinúria moderada. O foco deve ser nas drogas que atuam diretamente sobre os mecanismos de progressão da doença, como IECA/BRA e iSGLT2.

Alternativa D: INCORRETA. Combinar IECA e BRA não é mais recomendado, pois aumenta o risco de eventos adversos renais e hipercalemia, sem benefícios adicionais comprovados. A estatina é indicada em pacientes com DRC e risco cardiovascular aumentado, mas não substitui o uso de iSGLT2, que é central no controle da progressão da DRC, sendo esta a prioridade terapêutica no caso apresentado.

Resposta: Alternativa B.