Dica do autor: Hiponatremia com sódio plasmático de 115 mmol/L associada a alteração do estado mental (letargia, confusão) caracteriza hiponatremia moderada a grave e exige intervenção imediata para reduzir a chance de edema cerebral. O dado chave para o diagnóstico fisiopatológico é a osmolalidade urinária elevada (600 mOsm/kg) e sódio urinário não suprimido (40 mmol/L): isso mostra captação inapropriada de água livre por ação de ADH — ou seja, presença de antidiurese relativa (padrão compatível com SIADH ou secreção persistente de ADH), mesmo sem uso recente de diurético. Bater o olho e saber: paciente com sinais neurológicos agudos precisa de correção parcial rápida com solução hipertônica em bolus para aliviar edema cerebral — não se faz primeiro uma restrição hídrica rigorosa nem se recorre logo a vaptanos. O objetivo inicial não é normalizar o sódio, e sim aumentar o Na sérico de 4–6 mEq/L ou reduzir o perigo imediato dos sintomas neurológicos; corrigir demais, ou muito rápido, traz risco de desmielinização osmótica. Portanto, o pulo do gato é usar 3% em bolus controlado, monitorizar clínico e laboratorialmente e limitar a correção à meta segura diária.

Alternativa A: CORRETA. Administrar bolus de 150 mL de solução salina hipertônica a 3% e reavaliar a cada 2 horas é a conduta adequada para hiponatremia com manifestação neurológica. Bolus de solução hipertônica (geralmente 100–150 mL de 3% em 10 minutos, podendo repetir até 2–3 doses até melhora clínica) busca um incremento imediato de ~4–6 mEq/L para aliviar edema cerebral. Reavaliação frequente do estado neurológico e do Na sérico (cada 1–2 h inicialmente) é essencial. Atenção à velocidade máxima de correção (não ultrapassar ~8 mEq/L nas primeiras 24 h, menor em pacientes de alto risco) e a monitorização de eletrólitos e balanço hídrico. Em resumo: ação rápida, bolus com 3% e monitorização — exatamente o que esta alternativa propõe.

Alternativa B: INCORRETA. Instituir restrição hídrica rigorosa e diurético de alça é uma medida apropriada em hiponatremia crônica e estável por SIADH leve-moderada, mas não é a conduta inicial em hiponatremia sintomática aguda. A restrição hídrica leva tempo para surtir efeito e não corrige rapidamente o edema cerebral; diuréticos de alça podem ser úteis como adjuvantes em pacientes euvolêmicos ou hipervolêmicos crônicos, mas na situação de confusão aguda eles não são suficiente e podem até piorar o status hemodinâmico se houver volume intravascular comprometido. Ou seja: corretíssimo para manejo eletivo, péssima escolha para quadro neurológico agudo.

Alternativa C: INCORRETA. Antagonistas de vasopressina (vaptanos) corrigem hiponatremia por aumentar a excreção de água livre e são indicados em alguns casos de SIADH persistente ou hiponatremia euvolêmica crônica. Porém, não são indicados como primeira linha em hiponatremia aguda e sintomática, porque têm ação mais lenta e são caros; além disso, o uso exige hospitalização e monitorização rigorosa para evitar correção excessiva. Vaptanos também são contraindicados quando há risco de perda volêmica ou em pacientes com insuficiência hepática grave. Portanto, não é a medida imediata neste cenário com sinais neurológicos.

Alternativa D: INCORRETA. Infundir 500 mL de solução salina isotônica em 1 hora pode até ser razoável em hiponatremia hipovolêmica, onde reposição de volume suprime ADH e permite correção, mas neste caso a paciente parece euvolêmica (PA normal, sem edema, sem história de diurético) e a osm urinária alta indica ADH ainda ativo — soro isotônico pode não elevar o Na ou até agravar a retenção de água livre em SIADH. Além disso, 500 mL em 1 hora é um volume grande e não tem o efeito imediatista e objetivo de aumentar rapidamente o Na sérico em 4–6 mEq/L como o bolus de 3% faz. Portanto, essa conduta não é a mais indicada para hiponatremia sintomática com antidiurese inapropriada.

Resposta: Alternativa A