Dica do autor: A fissura anal é uma solução de continuidade da mucosa anal, tipicamente localizada na linha mediana posterior, acompanhada de dor muito intensa à evacuação e sangramento escasso, de sangue vivo. Quando se torna crônica surge um plicoma sentinela ou um pequeno nódulo na borda anal — o famoso "pelo do gato" que ajuda a bater o olho no diagnóstico. O exame proctológico (inspeção e, se tolerado, anuscopia sob anestesia local) costuma ser suficiente para confirmar a fissura. Contudo, em pacientes com idade igual ou superior a 50 anos, ou na presença de sinais de alarme (mudança do hábito intestinal, perda de peso, anemia, sangramento abundante ou consistente), é obrigatório investigar o cólon para excluir neoplasia ou outra patologia distal que justifique o sangramento: aí entra a colonoscopia. Hemorroidas têm quadro distinto — frequentemente sangramento sem dor intensa (quando internas) e prolapso variando conforme o grau; tumores podem dar alterações no hábito intestinal e sangramento, normalmente sem dor anal disparada durante a evacuação. O pulo do gato aqui é diferenciar a apresentação clínica típica da fissura da necessidade de rastreamento endoscópico conforme o perfil de risco do paciente.

Alternativa A: CORRETA. Esta alternativa descreve fissura anal como diagnóstico clínico proctológico e reconhece a indicação de colonoscopia. Isso é coerente: a fissura é confirmada por exame proctológico/anuscopia, mas o paciente com mais de 50 anos e alteração do hábito intestinal merece investigação endoscópica do cólon para excluir lesões proximais, especialmente neoplasia. Ou seja, não basta só tratar a fissura sem avaliar o risco oncológico dado o quadro e a faixa etária.

Alternativa B: INCORRETA. Embora o diagnóstico da fissura realmente seja clínico e possa ser confirmado por anuscopia, afirmar que não há necessidade de colonoscopia neste caso é equivocado por causa dos critérios de risco. A idade ≥50 anos e a presença de alteração do hábito intestinal são sinais que justificam investigação colônica; limitar-se apenas à anuscopia poderia perder uma lesão proximal que explique o sangramento.

Alternativa C: INCORRETA. Hemorroida interna grau I costuma causar sangramento indolor ao evacuar, sem prolapso palpável na borda anal; o relato de dor anal intensa e de protuberância na borda (provavelmente plicoma) é mais compatível com fissura crônica. Além disso, recomendar apenas retossigmoidoscopia é insuficiente em paciente >50 anos com mudança do hábito intestinal — colonoscopia completa é exame de escolha para investigação.

Alternativa D: INCORRETA. Hemorroida grau IV é prolapsada e irreponível, quadro geralmente bem evidente com prolapso intenso; o histórico aqui não descreve essa gravidade. A indicação de colonoscopia está condicionada aos sinais de alarme e idade, mas a identificação inicial não aponta para hemorroidas grau IV, portanto essa alternativa erra no diagnóstico clínico.

Alternativa E: INCORRETA. Tumor colorretal deve ser sempre suspeitado em sangramento em pacientes mais velhos ou com mudança do hábito intestinal, então a colonoscopia seria apropriada para investigação. Porém, o quadro doloroso à evacuação e a presença de protuberância na borda anal são mais compatíveis com fissura crônica do que com tumor. Assim, rotular diretamente como tumor sem correlacionar o exame proctológico leva a diagnóstico precipitado.

Resposta: Alternativa A