Dica do autor: Na vigência da imunodeficiência por HIV, a suspeita de infecções oculares muda completamente: agentes que são controlados pelo sistema imune adaptativo reaparecem com agressividade e causam quadros clássicos de retina e vítreo. O pulo do gato é saber que a retinite necrotizante difusa em pacientes com contagem de linfócitos CD4 muito baixa (frequentemente < 50 células/mm3) é, na prática, sinônimo de citomegalovírus (CMV). A doença costuma cursar com perda visual progressiva, manchas escuras, moscas volantes, hemorragias retinianas e lesões amareladas perivasculares que se expandem. Outras infecções oculares em imunossuprimidos também aparecem (toxoplasmose, candida, herpesvírus), mas cada uma tem padrão clínico e epidemiológico próprios: toxoplasmose provoca retinochoroidite focal com cicatriz, Candida geralmente aparece como endoftalmite hematógena em pacientes com candidemia, e herpes simples/zoster causam ceratites e necroses mais superficiais. Portanto, na prática clínica do HIV avançado, bater o olho e pensar em CMV quando vemos imagem de retinite é o atalho que salva tempo e visão.

Alternativa A: INCORRETA. Periflebite retiniana refere-se a inflamação das veias retinianas; esse termo é mais associado a vasculites ou a sífilis/condições inflamatórias e não é o padrão de apresentação da candidíase ocular. Candida albicans em comprometimento sistêmico costuma causar endoftalmite ou múltiplas lesões vitreo-retinianas redondas, esbranquiçadas, frequentemente em pacientes com candidemia, cateter venoso ou neutropenia — não o quadro clássico de periflebite retiniana. Logo, a associação apresentada está equivocada.

Alternativa B: INCORRETA. Toxoplasma gondii é, sem dúvida, a principal causa de retinochoroidite infecciosa em indivíduos imunocompetentes e também pode causar formas graves em imunossuprimidos. Porém, em portadores de AIDS avançada, a retinite difusa e necrosante mais característica é a causada por CMV; a toxoplasmose, quando presente, tende a produzir lesões focais múltiplas e frequentemente está associada a sinais de inflamação vítrea mais exuberante (vitrite), além de poder ser recurrente a partir de cicatrizes. Assim, apesar de toxoplasmose causar uveíte posterior, não é a infecção ocular mais prevalente em pacientes com AIDS — esse título fica com CMV.

Alternativa C: INCORRETA. Ceratite por vírus Epstein–Barr é uma associação rara e incomum. As ceratites virais mais frequentes são causadas por herpes simplex e varicela-zóster; EBV não é causa típica de ceratite ulcerativa na prática clínica. Além disso, ceratite é doença da superfície ocular/córnea, e a questão foca em infecções oculares que se tornam muito mais frequentes em imunodeprimidos sistêmicos, especialmente as que acometem retina e vítreo — ou seja, o eixo da questão é retinite/retinochoroidite, não ceratite.

Alternativa D: CORRETA. Citomegalovírus causa a retinite necrosante típica em pacientes com imunossupressão avançada por HIV. Clinicamente, vemos lesões de aspecto «pincelado» ou placas amareladas com hemorragias puntiformes e extensa destruição retiniana progressiva; se não tratada prontamente, a evolução é para descolamento de retina e cegueira. O risco aumenta significativamente com queda acentuada de CD4; o diagnóstico é clínico-apoiado em exame de fundo, e a terapêutica envolve antivirais específicos (fórmulas sistêmicas ou intravítreas). Por tudo isso, esta é a associação clássica e a resposta certa.

Resposta: Alternativa D