Dica do autor: Lesões ureterais iatrogênicas são uma complicação temida em cirurgia pélvica por causa da anatomia íntima do ureter com os ligamentos e vasos uterinos na pelve. O ureter passa sob a artéria uterina perto do colo (a famosa regra mnemônica “água passa por baixo da ponte”), ficando exposto a pinçamento, ligadura, secção ou lesão térmica durante a dissecção dos ligamentos largos, cardinal e dos pedículos uterinos. Entre os procedimentos ginecológicos, a histerectomia—especialmente quando feita por via abdominal—exige ligadura dos vasos uterinos e ampla mobilização do colo e dos ligamentos, circunstâncias que aumentam muito o risco de atingir o ureter. O pulo do gato para prevenir o problema é conhecer a topografia ureteral, identificar e, quando houver dúvida, visualizar o ureter no campo cirúrgico; usar técnica meticulosa de ligadura em bloco dos pedículos; e, em casos de alto risco (cirurgias reoperadas, anatomia distorcida, sangramento), considerar cistoscopia intraoperatória para checar integridade ureteral.

Alternativa A: INCORRETA. A histerectomia vaginal também pode ocasionar lesões ureterais, sobretudo em uteros volumosos, anesopatias anatômicas ou quando há uso agressivo de suturas laterais. Ainda assim, a incidência de lesão ureteral é menor que na histerectomia abdominal porque a exposição dos pedículos e a necessidade de ligadura dos vasos uterinos são diferentes e, muitas vezes, menos extensas. Em resumo: risco existe, mas não é o procedimento que mais frequentemente causa a lesão.

Alternativa B: INCORRETA. Laparotomia exploradora é um procedimento amplo e não específico; pode envolver intervenções que lesionem o ureter, mas ela própria não é a causa mais comum de lesões ureterais iatrogênicas. A maioria das lesões ocorre por procedimentos ginecológicos planejados que exigem dissecção e ligadura próximas ao trajeto ureteral, como as histerectomias.

Alternativa C: INCORRETA. Correções da incontinência por via baixa (procedimentos perineais ou suburetrais, como slings via vaginal) tendem a atuar no espaço suburetral e perineal, longe do trajeto pélvico do ureter. Esses procedimentos têm risco muito menor de lesão ureteral; as complicações urológicas mais comuns são retenção urinária ou lesão vesical, e não tanto do ureter.

Alternativa D: INCORRETA. As cirurgias de correção por via alta (por exemplo, colposuspensão abdominal tipo Burch) passam pelo espaço retropúbico e podem, em tese, alterar trajeto ureteral ou causar distorção/comprometimento vascular, porém a frequência de lesão direta do ureter é menor do que na histerectomia abdominal. Ou seja, embora seja uma possibilidade, não é a principal causa estatística das lesões iatrogênicas ureterais.

Alternativa E: CORRETA. A histerectomia abdominal é reconhecida como o procedimento ginecológico que mais frequentemente causa lesões ureterais. Isso se explica pela necessidade de ligadura dos vasos uterinos próximos ao local onde o ureter passa, pela manipulação ampla dos ligamentos e pedículos laterais e pelas condições que dificultam a dissecção (sangramento, endometriose, adensamento cicatricial). Por isso, a histerectomia abdominal figura como a principal responsável entre as cirurgias ginecológicas por essas lesões.

Resposta: Alternativa E