Dica do autor: O pulo do gato aqui é entender a lógica do tratamento da depressão e as características farmacológicas das drogas. Quando um episódio depressivo é avaliado pela HAM-D-17, a meta clínica é a resposta (queda ≥50% na pontuação) e, idealmente, a remissão (pontuação que entra na faixa sem depressão). Após oito semanas em dose adequada, se a redução é insuficiente (resposta parcial ou ausência de resposta), temos duas opções pragmáticas: trocar por outro antidepressivo de classe diferente ou realizar associação/augmentation com um agente comprovado (o lítio é um clássico para augmentation). Farmacologicamente, bate o olho: um composto formado só pelo enantiômero S, com meia-vida longa e risco menor de prolongamento de QT que a mistura racêmica é o escitalopram (SSRI). Um fármaco que inibe recaptação de noradrenalina e serotonina e ainda tem afinidade marcante por receptores colinérgicos, alfa-1, H1 e 5-HT2, com efeitos anticolinérgicos e hipotensão ortostática, é um tricíclico clássico (imipramina). Já a droga que atua modulando vias intracelulares envolvendo o inositol e a PKC, excretada praticamente inteira pelos rins, é o lítio — justamente o agente de escolha para augmentação em depressão resistente/partial response. Além disso, fique ligado nos efeitos: SSRIs podem provocar hiponatremia por fenômeno semelhante a SIADH; tricíclicos trazem boca seca, constipação, sedação e risco cardiovascular; e o lítio exige monitorização sérica, renal e tireoidiana.

Alternativa A: INCORRETA. Sertralina é um ISRS, mas não é constituída apenas pelo enantiômero S — esse papel é do escitalopram. A descrição da medicação B (afinidade por receptores colinérgicos, alfa, H1 e 5-HT2 com efeitos anticolinérgicos e hipotensão ortostática) não combina com venlafaxina, que é um ISRS/SNRI com poucas ações antimuscarínicas. Assim, a combinação Sertralina, venlafaxina e lítio não bate com as características farmacológicas dadas.

Alternativa B: CORRETA. Escitalopram é o enantiômero S ativo do citalopram (ISRS) — tem meia-vida longa e menor preocupação prática com prolongamento de QT do que a mistura racêmica; pode causar hiponatremia reversível. Imipramina é um tricíclico que inibe recaptação de noradrenalina e serotonina e possui afinidade por receptores colinérgicos, alfa‑adrenérgicos e H1, explicando os efeitos listados (boca seca, constipação, hipotensão ortostática, sonolência, taquicardia, visão turva). O lítio age em vias intracelulares que envolvem o metabolismo do inositol e PKC, é excretado pelos rins e tem meia‑vida compatível com a descrita; é justamente um agente de augmentação eficaz quando há resposta parcial a antidepressivos, o que explica a remissão final observada.

Alternativa C: INCORRETA. Sertralina novamente não corresponde à descrição da medicação A (só enantiômero S). Imipramina até bate como B, mas escetamina (esketamina) não tem mecanismo baseado em inositol/PKC, não é excretada quase totalmente pelos rins nem tem meia‑vida de 18–24 horas; trata‑se de um antagonista NMDA com ação antidepressiva rápida, utilizado em depressão resistente, mas com perfil farmacocinético muito diferente do descrito para a medicação C.

Alternativa D: INCORRETA. Escitalopram como A concordaria, mas venlafaxina como B não se encaixa na descrição (venlafaxina tem menos afinidade por receptores colinérgicos, alfa e H1 do que um tricíclico clássico). Além disso, colocar escetamina como C não bate com a descrição bioquímica e excretora atribuída à medicação C (essa descrição é típica do lítio). Portanto, a tríade Escitalopram, venlafaxina e escetamina não corresponde ao caso apresentado.

Resposta: Alternativa B