Dica do autor: A paciente apresenta múltiplos fatores de risco para tromboembolismo venoso (TEV) durante internação hospitalar:

• Obesidade (IMC 34 kg/m²)

• Internação clínica por condição inflamatória aguda (colecistite)

• História prévia de TVP, ainda que associada a fator transitório (viagem aérea)

Além disso, apresenta clearance de creatinina estimado de 28 mL/min, caracterizando insuficiência renal importante (DRC estágio 4). Esse dado é decisivo na escolha do anticoagulante para profilaxia.

Em pacientes com função renal significativamente reduzida (ClCr < 30 mL/min), a heparina de baixo peso molecular (HBPM) pode se acumular, aumentando risco de sangramento. Nesses casos, a heparina não fracionada (HNF) é preferível, pois:

• Não depende predominantemente de depuração renal;

• Possui meia-vida curta;

• É mais facilmente reversível.

A dose profilática padrão da HNF é 5.000 UI por via subcutânea a cada 8 ou 12 horas, sendo 8/8h opção adequada em pacientes de maior risco.

Não há indicação de anticoagulação plena (como bomba de infusão ou varfarina), pois o objetivo é profilaxia, não tratamento.

Alternativa A: INCORRETA. HBPM 40 mg/dia é dose profilática padrão, porém deve ser evitada ou ajustada em ClCr < 30 mL/min.

Alternativa B: INCORRETA. 40 mg 12/12h corresponde a dose aumentada e não é esquema profilático habitual, além do risco de acúmulo na DRC.

Alternativa C: INCORRETA. Bomba de infusão contínua corresponde a anticoagulação plena, indicada para tratamento, não profilaxia.

Alternativa D: CORRETA. Heparina não fracionada 5.000 UI SC a cada 8 horas é a conduta adequada para profilaxia de TEV em paciente com alto risco e ClCr < 30 mL/min.

Alternativa E: INCORRETA. Varfarina não é utilizada para profilaxia hospitalar inicial de TEV.

Resposta: Alternativa D