Dica do autor: Na prevenção secundária após um acidente vascular cerebral isquêmico não-cardioembólico, o pulo do gato é combinar controle rigoroso dos fatores de risco com terapia específica: antiplaquetário para reduzir risco de trombose arterial e estatina em dose adequada para estabilizar placas ateroscleróticas e reduzir eventos cardiovasculares futuros. A aspirina é a opção de primeira linha como antiplaquetário em quem não tem indicação de anticoagulação (por exemplo, fibrilação atrial). A estatina de alta intensidade deve ser instituída em pacientes com doença aterosclerótica documentada, independentemente do nível absoluto inicial de LDL, pois reduz recorrência de AVC e eventos coronarianos. Terapias combinadas antiplaquetárias (aspirina + clopidogrel) só têm lugar por curto período em situações específicas (AVC/TIA minor nos primeiros 21 dias) ou em intervenção coronariana, por causa do aumento do risco hemorrágico; anticoagulação é a escolha quando a origem é cardioembólica. Fibratos atuam principalmente na redução de triglicerídeos e não substituem estatinas na prevenção secundária do aterosclerose arterial; seu uso é reservado a dislipidemias específicas e com cautela na combinação com estatinas (interações e risco de miopatia).

Alternativa A: INCORRETA. Aspirina mais clopidogrel pode parecer lógica, mas a dupla antiplaquetária não é recomendada como estratégia de longo prazo para prevenção secundária após AVC isquêmico, por aumentar significativamente o risco de sangramento. O único cenário em que essa dupla é usada é por curto período inicial em TIA/AVC minor (proveniência dos estudos que suportam tratamento por 21 dias), não como conduta crônica. Além disso, não substitui a necessidade de estatina para proteção contra doença aterosclerótica.

Alternativa B: INCORRETA. Aspirina é adequada como antiplaquetário, mas o fibrato não é terapia de escolha para prevenção secundária de eventos ateroscleróticos cerebrais/cardiovasculares. Fibratos atuam na redução de triglicerídeos e têm benefício limitado na redução de eventos ateroscleróticos na população geral; portanto, não substituem a estatina, que é a medicação comprovadamente eficaz para reduzir recorrência de AVC e eventos coronarianos.

Alternativa C: INCORRETA. Estatina é correta, mas fibrato em lugar do antiplaquetário não é apropriado para prevenção secundária de AVC isquêmico. Se o paciente tiver indicação de antiplaquetário (ausência de causa cardioembólica), é esse o tratamento que reduz risco de trombose arterial recorrente; fibratos não desempenham esse papel e não devem ser usados como substituto.

Alternativa D: CORRETA. Aspirina + estatina é a dupla clássica e indicada na maioria dos pacientes com história de AVC isquêmico não-cardioembólico: aspirina para prevenção de novos eventos trombóticos arteriais e estatina em dose intensiva para estabilizar placas e reduzir riscos cardiovasculares. No caso concreto, sem sinais de origem cardioembólica e com antecedentes de AVC, essa combinação é a escolha apropriada, lembrando sempre da importância de controle pressórico rigoroso, cessação do tabagismo, dieta, atividade física e monitorização laboratorial.

Alternativa E: INCORRETA. Combinar fibrato com clopidogrel não é estratégia estabelecida para prevenção secundária de AVC/Doença Arterial Coronariana. Clopidogrel pode ser alternativa à aspirina para pacientes com alergia ou intolerância, mas o fibrato não agrega o benefício esperado na prevenção secundária rotineira e traz considerações de segurança ao ser associado a estatinas.

Resposta: Alternativa D