Dica do autor: O manejo da coinfecção tuberculose-HIV exige equilíbrio entre o benefício imediato de reduzir mortalidade e o risco aumentado de síndrome da reconstituição imune (SRI) quando a terapia antirretroviral (TARV) é iniciada muito precocemente. Em pacientes com imunossupressão grave (tipicamente contagem de linfócitos CD4 <50 células/mm3) a evidência mostra benefício em iniciar a TARV precocemente, ou seja, nas primeiras duas semanas após o início do tratamento antituberculoso, porque a vantagem de reduzir óbito supera o risco de SRI. Em pacientes com contagem de CD4 mais elevada, pode-se aguardar até 8 semanas em geral. Além disso, é importante lembrar do impacto das interações medicamentosas (rifampicina reduz níveis de muitos antirretrovirais) e da necessidade de monitorização para hepatotoxicidade, SRI e adesão. O pulo do gato é: não adiar a TARV quando o paciente está gravemente imunossuprimido — iniciar cedo, com atenção às interações e ao manejo da possível SRI.

Alternativa A: INCORRETA. A dosagem de transaminases antes do início do esquema é recomendada, mas não é mandatório em todos os pacientes sem exceção. Na prática e nas diretrizes, faz-se teste basal em pacientes com fatores de risco para hepatotoxicidade (uso excessivo de álcool, hepatopatias crônicas, coinfecções virais, gravidez, uso de outras drogas hepatotóxicas). A repetição rotineira somente na suspeita clínica de hepatotoxicidade ou em pacientes de risco é a conduta usual — logo, a assertiva universaliza além do que se exige.

Alternativa B: INCORRETA. É falso que os tuberculostáticos não tenham excreção renal. Vários fármacos usados no esquema básico têm depuração renal significativa (por exemplo, etambutol e pirazinamida em graus variados; aminoglicosídeos como estreptomicina são bem excretados por via renal). Em presença de insuficiência renal, alguns desses fármacos requerem ajuste de dose ou cuidado na frequência de administração.

Alternativa C: INCORRETA. O tratamento padrão da tuberculose pulmonar sensível habitualmente é 6 meses (2 meses intensivos com quatro drogas seguido de 4 meses de manutenção). Em pacientes HIV positivos, o esquema e a duração costumam ser os mesmos, salvo situações especiais (por ex., doença disseminada, meningite tuberculosa, osteoarticular ou falha terapêutica) que exigem extensão do tratamento. Portanto, não há indicação rotineira de estender para 9 meses apenas pelo fato de o paciente ter HIV.

Alternativa D: INCORRETA. A pericardite tuberculosa é uma indicação clássica de corticoterapia adjuvante, mas não é a única. A corticoterapia também é indicada na meningite tuberculosa (reduzindo mortalidade e sequelas neurológicas) e pode ser considerada em outras formas graves sob critérios clínicos. Então a frase que a pericardite é a única situação é equivocada.

Alternativa E: CORRETA. Para pacientes com coinfecção por HIV e imunossupressão grave, a conduta recomendada é iniciar a terapia antirretroviral de forma precoce — preferencialmente nas primeiras duas semanas após o início do tratamento antituberculoso. Essa estratégia diminui mortalidade apesar de aumentar a chance de SRI; por isso é necessário monitorar e tratar a SRI quando ocorre. Atenção também às interações (ex.: rifampicina) e à escolha/ajuste do esquema antirretroviral conforme compatibilidade com as rifamicinas.

Resposta: Alternativa E