Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o quadro de leucemia aguda com predomínio de promielócitos associado a coagulopatia consumptiva. A leucemia promielocítica aguda (LPA) é uma emergência hematológica: caracteriza-se pela proliferação de promielócitos neoplásicos (frequentemente com bastonetes de Auer) e pela ativação do sistema hemostático, evoluindo com síndrome de coagulação intravascular disseminada (CIVD). Clinicamente você vai ver sangramentos mucocutâneos profusos, equimoses, hematomas e fibrinogênio baixo — ou seja, quadro hemorrágico desproporcional ao grau de trombocitopenia. Laboratorialmente, a LPA costuma apresentar leucocitose ou contagem intermediária com alta porcentagem de promielócitos/blastos (>20% indica leucemia aguda), trombocitopenia marcada e consumo de fibrinogênio. É essencial reconhecer cedo porque o tratamento específico (retinoide, ex.: ATRA, e/ou trióxido de arsênico conforme o risco) deve ser iniciado imediatamente para reverter a coagulopatia e reduzir o risco de sangramentos fatais.

Alternativa A: INCORRETA. Leucemia mieloide crônica (LMC) costuma ter quadro mais insidioso, com leucocitose marcada e predominância de formas maduras (mielócitos, metamielócitos, bastonetes) e basofilia; há frequentemente esplenomegalia. A presença de 25% de promielócitos e 40% de blastos aponta mais para uma leucemia aguda do que para LMC em fase crônica. Além disso, a CIVD com fibrinogênio reduzido e sangramentos graves é típica de LPA, não do padrão habitual da LMC.

Alternativa B: CORRETA. Bate certinho com leucemia promielocítica aguda. O paciente tem porcentagem elevada de blastos/promielócitos, plaquetopenia grave e sinais de CIVD (fibrinogênio baixo e sangramentos gengivais, nasais e extensos hematomas). A LPA é classicamente associada ao genótipo PML-RARA (translocação t(15;17)) e ao risco elevado de hemorragia maciça se não tratada rapidamente. Fique ligado: ao suspeitar, começa-se tratamento específico sem esperar a confirmação citogenética porque cada hora conta.

Alternativa C: INCORRETA. A leucemia mielomonocítica aguda (LAM M4) tem componente monocítico relevante e pode apresentar infiltração tecidual (gengivas, pele) e leucocitose com monocitose. Entretanto, não é típica a imagem com tanto predomínio de promielócitos nem a associação tão marcante com CIVD e fibrinogênio tão baixo como vista na LPA. Ou seja, a presença de promielócitos em grande número e o quadro de consumo fibrinolítico favorecem LPA.

Alternativa D: INCORRETA. A leucemia linfoblástica aguda (LLA) tem células precursoras linfóides (linfoblastos), geralmente sem promielócitos, e costuma trazer linfadenopatias e infiltração medular com citopenias, mas não o padrão clássico de promielócitos e CIVD. Além disso, o perfil diferencial de leucócitos da questão (promielócitos e segmentados em destaque) não é compatível com LLA.

Alternativa E: INCORRETA. A leucemia linfocítica crônica (LLC) é doença de evolução crônica em idade mais avançada, com linfocitose acentuada e achados como linfadenopatia e esplenomegalia; não causa quadro agudo de promielocitose nem CIVD com fibrinogênio baixo. O quadro hemorrágico agudo com predomínio de promielócitos afasta totalmente LLC.

Resposta: Alternativa B