Dica do autor: Aqui o pulo do gato é reconhecer o quadro de leucemia aguda: presença de blastos em ~45% no hemograma já bate o critério laboratorial (≥20% de blastos no sangue periférico ou medula óssea). No idoso, a leucemia aguda mais frequente é a mieloide — pense sempre nisso ao ver anemia maciça, trombocitopenia significativa com sangramentos mucocutâneos e leucocitose com blastos. A esplenomegalia discreta casa bem com doenças mieloproliferativas/leucêmicas, enquanto linfadenopatia marcante seria mais esperada em linfoproliferações. Importante distinguir sangramento por trombocitopenia de coagulopatia ativa: na coagulação intravascular disseminada (CIVD) tipicamente vemos TP/INR prolongado de modo mais evidente, fibrinogênio baixo e consumo de fatores, o que não ocorre neste caso (fibrinogênio normal, INR praticamente normal). Febre pode tanto refletir infecção quanto febre paraneoplásica causada pela própria leucemia; por isso não dá para rotular como sepse só pela febre. O manejo inicial é estabilizar (transfusões quando necessário, controle de sangramento), investigação urgente com mielograma/imunofenotipagem/citogenética e encaminhamento para hematologia; antimicrobiano empírico é reservado para suspeita/risco de infecção (febre com neutropenia ou sinais de sepse), e a transfusão de plaquetas está indicada diante de sangramento ativo ou contagem <20-30 x10^9/L dependendo do contexto.

Alternativa A: CORRETA. A presença de 45% de blastos, anemia grave e trombocitopenia com sangramento é compatível com leucemia aguda; no adulto e principalmente no idoso, a leucemia mieloide aguda (LMA) é a forma aguda mais comum. A apresentação clínica (sangramento gengival, equimoses, esplenomegalia discreta) e os exames sustentam fortemente o diagnóstico de LMA como hipótese principal até confirmação por mielograma e imunofenotipagem.

Alternativa B: INCORRETA. A afirmação de que leucemia aguda secundária à síndrome mielodisplásica (SMD) é improvável por ser comum em crianças está errada em dois pontos: SMD e SMD-relacionada que evoluem para LMA são doenças típicas de pacientes idosos, não de crianças. Portanto, uma LMA secundária a SMD seria uma hipótese perfeitamente plausível em um idoso; não é critério que afasta o diagnóstico aqui.

Alternativa C: INCORRETA. A causa do sangramento neste paciente é muito mais provavelmente a trombocitopenia severa (plaquetas 23.000/mm³) do que uma CIVD. Em CIVD esperaríamos alterações de coagulação mais evidentes: aumento do tempo de protrombina/INR, fibrinogênio baixo e possivelmente consumo de fibrina (D-dímeros aumentados). Neste caso o fibrinogênio está dentro da normalidade e o INR está praticamente normal, tornando CIVD menos provável como causa primária do sangramento.

Alternativa D: INCORRETA. Não dá para afirmar que é um caso de sepse por gram-negativo apenas pela febre. A leucemia aguda frequentemente cursa com febre sem infecção bacteriana documentada; além disso, o achado chave são os blastos no sangue. O tratamento principal não é imediatamente antimicrobiano de amplo espectro a menos que haja clara suspeita de infecção ou quadro de neutropenia febril/sepse. O passo certo é investigação hematológica urgente e suporte; antimicrobiano empírico só se houver indicação clínica de infecção grave.

Resposta: Alternativa A