Dica do autor: A dor por metástase óssea em câncer de próstata hormônio-refratário é multifatorial: componente nociceptivo por lesão óssea, componente inflamatório e, por vezes, componente neuropático por compressão local. O manejo segue princípios clássicos da dor oncológica: otimizar opioide de base antes de trocar, calcular e ajustar medicações de resgate, investigar causas tratáveis (comprometimento estrutural, compressão medular, fratura patológica, uso inadequado de adjuvantes) e associar terapias específicas para metástases ósseas. Aumentos do opioide de base em 25–50% são frequentemente utilizados quando há piora progressiva da dor sem efeitos adversos intoleráveis; se houver ineficácia ou efeitos colaterais, considera-se rotação opioide, mas a rotação para metadona exige cautela por conversões complexas, meia-vida longa e risco de acumulação e arritmias. Corticosteroides são úteis quando há componente inflamatório/edema ou compressão neurálgica e como adjuvante para alívio rápido. Tratamentos dirigidos às metástases ósseas — radioterapia paliativa focal, radiofármacos (ex.: radium-223 em carcinoma de próstata castração‑resistente com metástases ósseas sintomáticas sem doença visceral) e agentes antirreabsortivos — também são estratégias aceitáveis no controle da dor e na melhora da qualidade de vida. No fim das contas, trocar para metadona sem cálculo especializado e monitorização não é uma abordagem de escolha automática; exige equipe experiente em dor/paliativos e ajuste cuidadoso.

Alternativa A: INCORRETA. Aumentar a dose de morfina em 50% é uma opção válida. Quando a dor aumenta de forma progressiva e não há intolerância aos opioides, recomenda‑se escalonar a dose basal — aumentos entre 25% e 50% são rotineiros, dependendo da gravidade da dor e da resposta prévia. Não esquecer recalcular a dose de resgate (10–15% da dose diária total como referência) e reavaliar efeitos adversos (sedação, depressão respiratória, constipação, etc.).

Alternativa B: INCORRETA. Adicionar corticosteroides pode ser acertado. Em metástases ósseas há frequentemente componente inflamatório e, se houver suspeita de compressão medular, edema ou dor neuropática inflamatória, um curso de corticoide (doses moderadas a altas por curto período) alivia rápido os sintomas e pode devolver função. Devemos, claro, pesar riscos em idosos (hiperglicemia, risco infeccioso, delírio) e usar a menor dose eficaz por tempo limitado.

Alternativa C: INCORRETA. Tratamento com radium‑223 é aceitável e, em pacientes com carcinoma de próstata castração‑resistente com metástases ósseas sintomáticas sem doença visceral, radium‑223 é indicado para controle de sintomas ósseos e pode reduzir eventos esqueléticos. Deve‑se avaliar contagem de células e sincronizar com outras terapias (quimioterapia aumenta risco hematológico), mas a opção é válida no contexto de dor óssea refratária e doença limitada ao esqueleto.

Alternativa D: CORRETA. Mudar para metadona 60mg, por via oral, 2 vezes ao dia (ou seja, 120 mg/dia) não é uma opção segura sem cálculo especializado. A conversão de morfina para metadona não é linear; metadona tem meia‑vida longa, acumula, apresenta variabilidade interindividual marcante e risco de prolongamento do QT e arritmias. Trocar para uma dose fixa elevada de metadona sem considerar a dose atual de morfina, a equianalgesia e a monitorização é perigoso. A rotação para metadona só deve ser feita por quem domina as tabelas de conversão e com monitorização (ECG, função hepática, ajuste gradual), preferencialmente em serviço de dor/paliativos.

Resposta: Alternativa D