Dica do autor: O pulo do gato para entender risco cardiovascular perioperatório é saber distinguir sinais clínicos de disfunção cardíaca ativa daqueles fatores que, embora relevantes a longo prazo, não aumentam tanto o risco imediato de complicações cardiovasculares maiores durante e logo após uma cirurgia de grande porte. A presença de sinais clínicos de baixa reserva cardíaca — por exemplo, sinais de insuficiência cardíaca descompensada ou de disfunção ventricular sistólica — é um preditor robusto de eventos como edema pulmonar agudo, síndrome coronariana perioperatória, arritmias hemodinamicamente significativas e necessidade de suporte inotrópico. O terceiro ruído cardíaco (galope por 3ª bulha) costuma refletir aumento do volume de ejeção final diastólica e complacência ventricular diminuída, visto em insuficiência cardíaca com sobrecarga de volume e/ou disfunção sistólica/diastólica. Na prática, quando você bate o olho e ouve um S3 em um adulto, isso indica risco aumentado e pede avaliação e otimização pré-operatória (ecocardiograma, controle de volemia, ajuste de drogas, possível atraso da cirurgia eletiva). Já marcadores como creatinina levemente elevada, hipertensão estável e estenose valvar leve têm impacto menor no risco imediato; tabagismo ativo preocupa mais para complicações pulmonares e cicatrização, embora também contribua para risco cardiovascular a médio-longo prazo. Fique ligado: a identificação clínica de insuficiência cardíaca ativa é uma das coisas que mais altera a conduta perioperatória.

Alternativa A: INCORRETA. Creatinina sérica de 1,3 mg/dL é uma leve elevação e, isoladamente, não prediz forte aumento do risco cardiovascular perioperatório. Em modelos clínicos amplamente usados, o limiar que aumenta significativamente o risco é muito mais alto (por exemplo, creatinina ≥ 2,0 mg/dL). Claro que função renal compromete prognóstico global e deve ser considerada na avaliação global do paciente, mas 1,3 mg/dL, se estável, não é o sinal mais forte entre as opções apresentadas.

Alternativa B: INCORRETA. Estenose mitral com área valvar de 2,5 cm² corresponde, na prática, a estenose leve ou muito discreta; valores que realmente preocupam são áreas menores (ex.: < 1,5 cm² para estenose moderada a grave) ou sintomas importantes (edema, síncope, fibrilação atrial com instabilidade hemodinâmica). Isoladamente, uma estenose valvar leve não é o preditor mais forte de complicações cardiovasculares perioperatórias comparado a sinal clínico de insuficiência cardíaca ativa.

Alternativa C: INCORRETA. Hipertensão arterial controlada com terapia medicamentosa aumenta pouco o risco cardiovascular imediato quando bem controlada. O risco perioperatório maior está associado à hipertensão severa não controlada ou à presença de lesão de órgão-alvo ativa; porém, em pacientes estáveis sob tratamento, a hipertensão isolada tem impacto menor que sinais de insuficiência cardíaca descompensada.

Alternativa D: CORRETA. A presença de galope por 3ª bulha (S3) é indicativa de sobrecarga volumétrica e/ou disfunção ventricular com elevação das pressões de enchimento — ou seja, insuficiência cardíaca ativa ou baixa reserva cardíaca. Clinicamente, isso se traduz em maior probabilidade de eventos cardiovasculares perioperatórios importantes (edema pulmonar, isquemia, arritmias, necessidade de suporte hemodinâmico). Por isso, entre as opções apresentadas, o S3 é o achado que mais fortemente prediz risco aumentado e exige investigação e otimização antes de uma cirurgia de grande porte.

Alternativa E: INCORRETA. Tabagismo ativo eleva risco de complicações perioperatórias, especialmente pulmonares (broncoespasmo, secreção aumentada, pneumonia, má cicatrização), e contribui para risco cardiovascular crônico. Contudo, como preditor imediato de complicações cardiovasculares perioperatórias maiores, é menos potente do que a presença clínica de insuficiência cardíaca (representada pelo S3). Logo, não é a alternativa com maior poder preditivo entre as apresentadas.

Resposta: Alternativa D